Повреждения периферических нервов на гинекологическом операционном столе
Чрезмерное сгибание в тазобедренном суставе повышает риск повреждения бедренного нерва (рис. 6). Механизм повреждения обусловлен сжатием ствола нерва жесткой паховой связкой в месте, где нерв, проходя под ней, выходит из брюшной полости на бедро.
Чрезмерное разгибание в коленном и тазобедренном суставе приводит к вызванному растяжением повреждению поясничнокрестцового сплетения и/или седалищного нерва. Следует избегать даже кратковременного разгибания при фиксации за стопу на ременной или цепной подвеске; разгибание в течение тридцати минут и дольше неизбежно приводит к повреждению этих крупных нервных стволов. Избыточное отведение (больше 45°) в течение больше двух часов ведет к повреждению запирательного, бедренно-полового и/или бедренного нерва (рис. 7).
Рисунок 6. Чрезмерное сгибание в тазобедренном суставе угрожает повреждением бедренного нерва. Опасное место находится непосредственно под жесткой паховой связкой, где происходит компрессия нервного ствола
Рисунок 7. Чрезмерное отведение в сочетании с наружной ротацией повышает риск повреждения нескольких нервов, в особенности при продолжительной операции
Рисунок 8. Боковое сдавление на уровне или ниже колена может привести к компрессионному повреждению малоберцового отдела седалищного нерва
Рисунок 9. А. Показан зажим, лежащий на левой большой поясничной мышце. Приподнятый браншами зажима нерв — бедренно-половой нерв. Латеральнее большой поясничной мышцы расположена частично покрытая жиром подвздошная мышца. Эту мышцу сверху пересекает боковой бедренный кожный нерв
Рисунок 9. Б. На этой схеме подробно изображены нервы и их корешки, иннервирующие структуры малого таза и нижнюю конечность. Отделы нервных стволов обозначены разными цветами и наложены на структуры таза
Бедренный нерв особенно уязвим на фоне дополнительной ротации кнаружи при отведении более чем на 45°. Прижатие к головке малоберцовой кости может явиться причиной повреждения малоберцового отдела (рис. 8) седалищного нерва, что приводит к парестезиям и боли в области иннервации седалищного нерва. К другим причинам невропатий, возникающих у больных, не находящихся во время операции в литотомической позиции, относят использование самоудерживающихся ранорасширителей, радикальные вмешательства, компрессию от длительного и плотного тампонирования, гематомы, опухоли и прямое повреждение (например, пересечение нерва).
На рис. 9 А и Б показаны основные нервные сплетения, иннервирующие таз и нижние конечности, а также топография нервных корешков и сплетений относительно костных и связочных структур таза. Самые крупные нервы: (1) седалищный, залегающий в глубине таза и покидающий полость таза через большое седалищное отверстие (этот нерв проходит вблизи седалищной ости и крестцово-остистой связки) (рис. 10); (2) поясничнокрестцовое сплетение, содержащее элементы поясничного и крестцового сплетений и расположенное на крестцово-подвздошном сочленении; и (3) бедренный нерв, находящийся в толще большой поясничной мышцы. Нерв выходит на поверхность при прохождении под паховой связкой и выходит из таза по борозде между подвздошной мышцей и большой поясничной мышцей.
После отграничения операционного поля будет разумно изменить положение нижних конечностей, если операция продолжается больше двух часов.
Рисунок 10. На фотографии вскрыт задний отдел левой подчревной артерии в глубине малого таза до уровня седалищной ости. Кончик ножниц упирается в толстый белый ствол седалищного нерва. Обратите внимание на окружающий нерв «червеобразный» комплекс крупных вен
Рисунок 11. Укрытая простынями больная в литотомическом положении. Повреждение нерва может произойти из-за того, что ассистент упирается спиной в ногу больной, подвешенную к стойке
Рисунок 12. А. Показан ход малоберцовой ветви седалищного нерва, проходящей латерально от головки малоберцовой кости. Б. Крупным планом показано сдавливание нерва между малоберцовой костью и металлической стойкой ногодержателя. В. Неврологический дефицит, обусловленный сдавливанием нерва
Рисунок 13. Частой причиной послеоперационной невропатии бедренного нерва становятся самоудерживающиеся ранорасширители, вызывающие компрессию тканей. На рисунке створка ранорасширителя сдавливает большую поясничную мышцу и бедренный нерв, который проходит в брюшке мышцы. Большие ранорасширители обычно вызывают ишемию бедренного нерва, особенно если давление продолжается долго
Рисунок 14. Литотомическое положение, для которого характерно чрезмерное сгибание в тазобедренном суставе, особенно, если операция продолжается больше двух часов, создает угрозу повреждения бедренного нерва. В этом положении бедренный нерв подвергается сдавливанию между паховой связкой и ветвью лонной кости. В результате длительной компрессии развивается ишемия нерва
Рисунок 15. Запирательный нерв может повреждаться в месте выхода из запирательного канала, где нерв выходит на бедро. На рисунке показана введенная в запирательный канал игла, приподнимающая сосудистонервный пучок
Рисунок 16. Электроинструменты, используемые для рассечения спаек, могут вызвать необратимые поражения тазовых нервов. На рисунке показан ультразвуковой скальпель, рассекающий перитонеальное сращение латеральнее большой поясничной мышцы и повреждающий латеральный кожный нерв бедра
Рисунок 17. Трансвагинальная крестцово-остистая кольпопексия может привести к шовному повреждению седалищного нерва или одного из крестцовых корешков. Возникающие в результате сильные боли в ягодицах и/или отвисание стопы диктуют гинекологу необходимость избегать прошивания седалищного нерва
Рисунок 18. Чрезмерно выпрямленные в литотомическом положении нижние конечности могут привести к растяжению и повреждению пояснично-крестцового ствола. Симптомы появляются в зонах иннервации поясничным и крестцовым сплетениями
Полезно также каждые 1-2 ч ослаблять давление ранорасширителей. Надо следить за тем, чтобы ассистенты не опирались на нижние конечности больной, находящейся в литотомическом положении (рис. 11). Это может привести к натяжению нервов в результате избыточного отведения и наружной ротации конечности.
Ни рис. 12-18 показаны механизмы возможных повреждений нервов.
