Инструменты, производящие во время работы энергию разного типа, применялись раньше и до сих пор применяются в хирургии органов таза. Эти инструменты используются и будут использоваться в хирургии, ибо позволяют осуществлять надежный гемостаз и обеспечивают большую скорость работы.

По сравнению с «холодными» скальпелями, ножами и ножницами выделяющие энергию режущие хирургические инструменты в большей степени повреждают окружающие ткани, обычно в виде термических повреждений, приводящих к некрозу, фиброзу и рубцеванию. В связи с вышесказанным ткани, находящиеся рядом с операционным полем, подвержены разнообразным по морфологии поражениям. Оперирующий хирург, ассистенты, операционные сестры должны в совершенстве владеть такими инструментами и быть полностью осведомленными о возможных нежелательных последствиях их применения, что позволит избавить пациентку от случайных травм.

К электрохирургии нередко ошибочно относят два понятия — каутеризацию и применение искрового разрядника Вильяма Бови. Каутер редко используется в современной хирургии. Каутер — это устройство, в котором происходит разогревание токопроводящего металла электрическим током до красного каления. Раскаленный элемент, имеющий форму зонда или пластины, приводят в соприкосновение с тканями, например с поверхностью культи ампутированной конечности для остановки кровотечения из рассеченных кровеносных сосудов. В 1928 году физик Вильям Бови и нейрохирург Гарви Кушинг разработали электрохирургическое устройство (ЭХУ), которое позволяло делать разрезы и коагулировать кровоточащие ткани.

Устройство Бови представляло собой искровой разрядник, который давно в хирургической практике не применяется. Современные, управляемые микропроцессорами электрохирургические инструменты не имеют ничего общего с устройством Бови.

Для понимания физических основ взаимодействия тканей с электрохирургическим инструментом надо знать следующие основополагающие сведения и термины:
- электрический ток;
- электрическое напряжение;
- электрическое сопротивление;
- энергия (мощность).

Электрический ток (I) — это упорядоченное движение в какой-либо среде электрически заряженных частиц. Без потока электрически заряженных частиц, то есть без электрического тока, никакая электрохирургия была бы невозможна. Электрический генератор производит ток в замкнутом электрическом контуре. Направление тока совпадает с направлением движения положительных зарядов.

Для того чтобы электрический ток мог совершить работу, электрические заряды надо переместить из одной точки электрической цепи в другую. Между этими двумя точками должна для этого существовать разность потенциалов, или напряжение, которое измеряют в вольтах [единицах измерения потенциальной энергии]. Импеданс в отношении проведения электрических зарядов в данной среде называют электрическим сопротивлением (R) и выражают в омах. Соотношение между током, напряжением и сопротивлением выражают формулой закона Ома: U = IR или R = U/I, 1 ОМ = 1В/1А.

Мощность (P) эквивалентна работе, выполненной в единицу времени, и измеряется в ваттах (W): P=I²R или P=UI.

Электрический ток может быть постоянным или переменным. В Соединенных Штатах в электрохирургии используют радиочастоты (> 100 кГц, или циклов в одну секунду) переменного тока, позволяющие резать или коагулировать ткани. Тесла оценил преимущества переменного тока, и на основании его экспериментов в Соединенных Штатах в электрохирургии стали использовать переменный ток, отказавшись от постоянного тока. В Европе стандартом остается применение постоянного тока.

В монополярной цепи ток от электрохирургического устройства по медному проводу течет к электроду, где происходит вапоризация (100 °C) [разрез при 100 °C] или коагуляция (при 60 °C).

Ток затем протекает по телу пациентки, обычно по крупным кровеносным сосудам, и возвращается в электрохирургическое устройство через нейтральный электрод (пластину заземления), который другим медным проводом соединяется с электрохирургическим устройством, замыкая электрический контур (рис. 1).

В биполярной (двухполюсной) цепи используют два медных провода, выходящих из электрохирургического устройства; первый провод соединен с двойным, или активным, электродом. Второй провод соединяется с нейтральным электродом и непосредственно возвращает ток в электрохирургическое устройство. Таким образом, ток протекает только между двумя электродами, и в этом заключается преимущество биполярной цепи. Ток воздействует только на те ткани, которые находятся между электродами, а это значит, что ток не протекает по телу больной, как в случае монополярной цепи (рис. 2).

Режущие или коагулирующие токи волновой формы могут быть отображены на осциллоскопе (рис. 3). Режущий режим имеет форму синусоидальных волн, характеризующихся большими значениями силы тока и низкоамплитудными колебаниями вольтажа, а также позволяет быстро достичь в месте контакта с тканями температуры вапоризации, то есть 100 °C. Наилучшие параметры режущего режима при минимальной коагуляции достигаются при пиковых напряжениях, колеблющихся от 200 до 600 В (рис. 4 А, Б).

Напротив, коагуляция требует модулирования тока, проводится при более низких его значениях, но при более высоком напряжении (рис. 5). При коагуляции температура нарастает медленнее и достигает меньших значений (60-70 °C), что приводит к высушиванию (дессикации) клеток, так как ток вымывает из клеток воду и ионы; сопротивление току нарастает по мере того, как клетки теряют проводящие ток ионы.

Фульгурация (бесконтактная коагуляция) происходит, когда активный электрод приближают к подлежащей прижиганию ткани, но не прикасаются к ней. В этом случае необходимо высокое напряжение для формирования искрового разряда, который и коагулирует клетки. Как правило, при фульгурации коагуляция бывает поверхностной в отличие от глубокой коагуляции тканей, которая происходит при контактной коагуляции (рис. 6).

В ходе коагуляционного цикла высокая температура создается вблизи активного электрода. Благодаря теплопроводности температура повышается и в тканях под электродом. Хирург должен иметь это в виду для того, чтобы не допустить теплового поражения структур, расположенных рядом с подлежащей коагуляции тканью (рис. 7 и 8).

Некоторые опасности, возникающие при электрохирургических манипуляциях, описаны в главах, посвященных осложнениям эндоскопических операций (лапароскопических и гистероскопических).

- Рекомендуем вам следующую статью "Лазер в гинекологической хирургии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.10.2022