Галактореи. Причины гиперпролактинемии

Галактореи. Причины гиперпролактинемии

Нефизиологическая галакторея — распространенная проблема, возникающая приблизительно у четвертой части рожавших женщин на каком-то отрезке репродуктивного периода жизни. Это состояние более распространено среди женщин 20-35 лет и менее часто встречается среди нерожавших. Чаще всего к галакторее приводит гиперпролактинемия, развившаяся по одной из нескольких возможных причин.

В популяции гиперпролактинемия встречается менее чем у 1% женщин. У пациенток с вторичной аменореей в 30% случаев обнаруживают гиперпролактинемию. У женщин с диагностированной вторичной аменореей и галактореей в 75% случаев выявляют гиперпролактинемию. Приблизительно у 30% из этих пациенток присутствуют пролактин-секретирующие опухоли.

Самые распространенные симптомы гиперпролактинемии — галакторея, бесплодие, нарушения менструального цикла и головные боли. Галакторея возникает более чем у 80% женщин с гиперпролактинемией.

Известно, что гиперпролактинемия является причиной определенных патологических состояний. Как было отмечено, физиологическим проявлением гипериролактинемии бывает ановуляция. Высокая концентрация пролактина ингибирует пульсообразное высвобождение гонадолиберинов, таким образом снижая высвобождение гипофизом как ЛГ, так и ФСГ. Выброс ЛГ также оказывается подавленным.

Существует свидетельство того, что высокое количество пролактина в крови оказывает непосредственное влияние на яичники. Гиперпролактинемия подавляет синтез андрогенов, таким образом уменьшая количество субстрата для синтеза эстрогенов, а также может блокировать активность ароматазы. Все описанные эффекты приводят к гипоэстрогении и обусловливают нарушение или прекращение менструального цикла у женщин с высоким содержанием пролактина. Повышенная концентрация сывороточного пролактина оказывает лютеолитическое (разрушающее лютеин) действие, что может приводить к нарушению менструального цикла.
При дифференциальной диагностике расстройств лютеиновой фазы менструального цикла следует учитывать повышенное содержание пролактина.

Галакторея чаще всего бывает нормальной ответной реакцией молочных желез на нормальные или патологические (при гиперпролактинемии) сигналы эндокринной системы. При обнаружении повышенного количества пролактина целью клинициста становится установление причины, вызвавшей это повышение. Если беременность исключена, врачу необходимо рассмотреть такие возможные причины, как следствие использования лекарственных средств, заболевание щитовидной железы, анатомическая патология молочных желез или грудной стенки, гипофизарные расстройства.

Гиперпролактинемия при беременности. В первую очередь при рассмотрении причин гиперпролактинемии клиницист должен исключить беременность на раннем сроке. Как уже было сказано, первичная физиологическая функция пролактина — индуцирование развития молочных желез и лактогенеза во время беременности. К концу I триместра беременности концентрация пролактина в 5-10 раз выше таковой до беременности.

Факторы, стимулирующие высвобождение пролактина. При определении содержания сывороточного пролактина у женщины необходимо учитывать определенные факторы, которые могут стимулировать кратковременное возрастание количества пролактина вследствие нормальных физиологических механизмов. К этим режимам активности относятся сон, принятие пищи, половой акт, стимуляция молочных желез или грудной клетки, стрессовое состояние. В свете этого, если при первом анализе концентрация пролактина достигает пограничного уровня, чтобы избежать затрат на обнаружение так называемых «ложных подъемов содержания пролактина», разумным будет оградить пациентку от воздействия вышеперечисленных стимуляторов, то есть провести повторное определение концентрации пролактина утром, на голодный желудок, не допуская какой-либо стимуляции молочных желез.

Гипофизарные аденомы как причина гиперпролактинемии. Гипофизарные аденомы приводят к гиперпролактинемии посредством двух разных механизмов. Пролактиномы, составляющие 70% гипофизарных аденом, секретируют пролактин и бывают наиболее распространенной причиной необыкновенно высокой концентрации сывороточного пролактина (обычно более 100 мкг/л).

Другие виды гипофизарных аденом приводят к гиперпролактинемии посредством совершенно другого механизма. Клинически нефункционирующие (негормонпродуцирующие) аденомы обычно происходят из гонадотропных клеток. Они составляют почти 30% гипофизарных аденом. Менее распространенные аденомы представлены соматотропной аденомой (синтезирует гормон роста), кортикотроиной (секретирует кортикотропин), тиреотропной (выделяет ТТГ). Гонадотропные аденомы в совокупности секретируют ФСГ и ЛГ. Такие опухоли увеличивают содержание пролактина вследствие компрессии ножки гипофиза (воронки гипоталамуса) и воздействия на высвобождение дофамина, предполагаемого пролактин-ингибирующего фактора. Результатом уменьшения ингибирующего влияния дофамина становится повышение концентрации пролактина, обычно до 30-100 мкг/л.

Нефункционирующие опухоли обычно способствуют неврологическим симптомам, чаще, чем симптомам гиперпролактинемии. К ним относят нарушение зрения (двусторонняя височная гемианопсия) и головные боли.

Большие опухоли гипоталамуса могут привести к сдавлению гипофизарной портальной системы, переносящей ингибиторы пролактина. Органические поражения, такие как синдром «пустого турецкого седла» или киста кармана Ратке, могут стать причиной гиперпролактинемии и связанной с ней галактореи.

Любое заболевание, приводящее к воспалению гипофиза, может вызвать гиперпролактинемию, возможно, как следствие уменьшения действия дофамина на лактотрофы. Необычными причинами гипофизита бывают аутоиммунные заболевания, инфекции (особенно туберкулез, шистосоматоз) и саркоидоз.

Гипотиреоз как причина гиперпролактинемии. Гипотиреоз, даже субклинический, может привести к повышению содержания пролактина. При низких показателях Т4 недостаток отрицательной обратной связи сказывается на гипоталамусе, что приводит к повышенному высвобождению тиреолиберина в кровоток в системе воротной вены. В то время как тиреотрофы стимулируются для синтеза ТТГ, лактотрофы стимулируются для секреции пролактина. Полагают, что такая перекрестная реактивность связана с эмбриологическим происхождением обоих этих типов клеток от одинаковых клеток-предшественниц. Заместительная терапия тиреоидными гормонами равномерно снижает высвобождение как ТТГ, так и пролактина, и облегчает связанную с гипотиреозом гиперпролактинемию.

Повреждения грудной стенки как причина гиперпролактинемии. Так как раздражение грудной клетки может способствовать повышению концентрации пролактина, неудивительно, что травма или повреждение грудной стенки может вызвать гиперпролактинемию и галакторею. Опухоли, опоясывающий лишай, повреждение спинного мозга и другие повреждения также ассоциируются с гиперпролактинемией.
Эктопический синтез пролактина как причина гиперпролактинемии. По некоторым данным, иногда злокачественные опухоли секретировали пролактин, что приводило к гиперпролактинемии.

Пониженный метаболизм пролактина. Ввиду того что в основном пролактин выводится из организма почками, почечные заболевания связаны с галактореей при повышенном содержании пролактина, вызванном его пониженным выводом из организма. Такой эффект исчезает при восстановлении нормального функционирования почек с помощью замены больной почки на трансплантат. Повышение концентрации пролактина давно связывают с циррозом печени, хотя механизм такой взаимосвязи остается невыясненным.

Лекарственные средства как причина галактореи. Обнаружено, что множество психотропных препаратов вызывают повышение концентрации пролактина, и это приводит к галакторее. Механизм, с помощью которого дофамин-блокирующие средства (такие, как фенотиазины) увеличивают количество пролактина, очевиден: эти средства снижают воздействие дофамина на лактотрофы. Менее очевидно, каким образом другие воздействующие на ЦНС лекарственные средства снижают концентрацию пролактина, но этот побочный эффект свойствен основным нейролептикам, таким как галоперидол и антидепрессанты, включая трициклические средства и антидепрессанты из группы СИОЗС. СИОЗС, возможно, наиболее часто связаны с повышением количества пролактина в крови.

К другим широко используемым медикаментам, ассоциированным с гиперпролактинемией, относятся такие средства борьбы с артериальной гипертензией, как метилдопа (допегит) и верапамил. Ингибиторы протеаз, используемые при лечении ВИЧ, также вызывают гиперпролактинемию. Список других медикаментов, связанных с развитием гиперпролактинемии, обширен, поэтому при лечении пациентки с гиперпролактинемией клиницист должен обратиться к информации о препарате, сопровождающей любое лекарственное средство, принимаемое пациенткой, чтобы определить, способен ли этот медикамент вызвать развитие галактореи.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Диагностика галактореи. Осмотр и анализы"

Оглавление темы "Галакторея. Гирсутизм":