Хирургия малого таза по большей части предусматривает манипуляции ниже или на уровне пупка. Брюшная стенка в области ниже пупка состоит из кожи, подкожного жира, фасции и нескольких сравнительно тонких мышц.

Необходимо обозначить кожные и костные ориентиры (например, пупок располагается приблизительно на уровне бифуркации аорты) (рис. 1). Передняя верхняя ость подвздошной кости соответствует началу паховой связки и портняжной мышцы. Верхняя поверхность лонной кости и лонного сращения соответствует конечной части паховой связки и месту прикрепления прямой мышцы живота (рис. 2).

Труп обычно располагают в положении на спине (см. рис. 1). Брюшная стенка в направлении снаружи внутрь состоит из кожи, подкожного жира, фасции мышц, предбрюшинного жира и брюшины. После рассечения кожи и слоя подкожного жира становится видна блестящая серовато-белая фасция (см. рис. 2). Это наружная верхняя оболочка подлежащей мышцы (рис. 3). После рассечения всех остальных слоев открывается брюшная полость. Брюшина, покрывающая изнутри переднюю брюшную стенку, называется ее париетальным листком.

Внутренние органы одеты так называемым висцеральным листком брюшины. Тонкий и толстый кишечник расположены непосредственно под париетальной брюшиной передней брюшной стенки (рис. 4). Прочность тонкого, в общем мышечного и фасциального слоя определяется переплетением мышечных волокон. Наружная косая мышца живота направляется вниз (каудально) и кнутри (медиально). Волокна прямой мышцы живота направлены по вертикали строго сверху вниз от мечевидного отростка грудины до лонного сращения (рис. 5 и 6). Плотное фасциальное влагалище прямой мышцы живота образуется структурами других мышц передней брюшной стенки (например, наружной косой, внутренней косой и поперечными мышцами живота [рис. 7]).

Линия соединения правой и левой прямых мышц живота образует отчетливо видимую белую линию (linea alba) (см. рис. 5 Б).

Волокна внутренней косой мышцы перекрещиваются с волокнами наружной косой мышцы живота. Точно так же волокна поперечной мышцы живота перекрещиваются с волокнами внутренней и наружной косой мышц, так как направлены практически в строго горизонтальном направлении. Задняя стенка влагалища прямой мышцы живота состоит из поперечной фасции (рис. 8).

Паховая связка и паховый канал находятся в самой нижней части живота. По сути паховая связка — это граница между животом и бедром (рис. 9 А-В и рис. 10). По выходу из-под паховой связки наружные подвздошные сосуды переходят в бедренную артерию и бедренную вену. Паховая связка и портняжная мышца начинаются на передней верхней ости подвздошной кости (рис. 11 А). Длину паховой складки можно точно измерить, если поместить один палец на подвздошную ость, а другой — на лонный бугорок (рис. 11 Б) и измерить расстояние между пальцами. Внутреннее паховое кольцо является точкой вхождения в паховый канал внутрибрюшных структур, например круглой связки. Они выходят из канала на брюшную стенку через наружное паховое кольцо (рис. 12 A-Д).

а) Сосуды. Нижние надчревные сосуды берут начало от наружных подвздошных сосудов в точке выше паховой связки, пронизывают поперечную фасцию и пересекают поперечную мышцу, а затем входят в пространство между прямой мышцей и задним листком ее влагалища (рис. 13). Наружная косая мышца отведена в сторону, чтобы показать нижние надчревные сосуды, поднимающиеся по латеральному краю левой прямой мышцы живота. Левые нижние надчревные сосуды пересекают брюшную стенку по направлению к краю левой прямой мышцы живота (рис. 14). Треугольник Гессельбаха, образованный паховой связкой, нижними надчревными сосудами и нижним латеральным краем прямой мышцы, показан на рис. 15.

Нижнюю надчревную артерию можно проследить до наружной подвздошной артерии; нижняя надчревная артерия пересекает наружную подвздошную вену (рис. 16 А, Б). Наружные подвздошные сосуды проникают в бедро под паховой связкой. Бедренный канал и узел Клоке лежат медиальнее наружной подвздошной вены (рис. 17 A-Д). Верхняя ветвь лонной кости и латеральная часть подвздошно-гребешковой линии и связки Купера находятся вблизи подвздошной и нижней надчревной артерий. На рис. 18 показан типичный ход нижних надчревных сосудов по отношению к ориентирам нижнего отдела живота. На рис. 19 видны данные трупной диссекции, которые схематично представлены на рис. 18. Два пальца анатома расположены над верхним краем симфиза. Линейка показывает, что расстояние от средней линии до нижних надчревных сосудов составляет 6-7 см.

- Рекомендуем вам следующую статью "Доступ (разрез) по Мэйларду в гинекологии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.10.2022