Муковисцидоз при беременности

Муковисцидоз при беременности - течение, прогноз

Муковисцидоз — самое распространенное наследственное заболевание из числа тех, которыми страдают люди белой расы и которые приводят к летальному исходу. Его частота в США колеблется от 1 :9000 до 1 :3700 [Merritt et al., Steinberg, Brown]. Генетические данные в совокупности свидетельствуют о том, что патология является результатом действия аутосомно-рецессивного гена, хотя не исключается возможность генетической гетерогенности [Beam, Rao, Nadler].

В отличие от других редко встречающихся аутосомно-рецессивных болезней при муковисцидозе кровное родство родителей не играет существенной роли вследствие и без того высокой частоты гетерозигот в популяции людей белой расы, равной примерно 3% [Steinberg, Brown]. Пока какие-либо определенные преимущества гетерозигот не выявлены.

Неизвестно также, в какой хромосоме (или хромосомах) расположен ген(ы), имеющий отношение к муковисцидозу и сцеплен ли он (они) с группами крови или главными гаплотипами HLA [Goodchild et al., Polymenidis et al.].

Наконец, несмотря на многочисленные попытки, не выявлен и метаболический дефект (или дефекты), лежащий в основе муковисцидоза. За более глубоким обзором последних гипотез читатель может обратиться к работе Nadler и сотр..

Клинические проявления муковисцидоза

Большинство проявлений муковисцидоза, имеющих клиническое значение, обусловлено обструкцией органных протоков необычно вязкими секретами. Поражение легких является неотъемлемой характеристикой этой болезни, так что 90% больных в конце концов погибают в результате легочной недостаточности [Nadler et al.]. Основные легочные осложнения связаны с обструкцией слизью дыхательных путей и бактериальной или вирусной инфекцией, однако в чем суть специфических факторов, которые в действительности инициируют патологический процесс, неизвестно.

Подобная комбинация вязкой слизи и инфекции приводит к перераздуванию дыхательных путей, ателектазу, повторным пневмониям, бронхитам, бронхоэктазии, формированию абсцесса и вторичной сердечной декомпенсации. По мере прогрессирования болезни ухудшается функция легких и заметно нарушается газообмен. В итоге развиваются гипоксемия и гиперкапния. Тяжесть муковисцидоза варьирует в широких пределах. Примерно 60% больных умирают в возрасте моложе 10 лет [Beam, Danes], но и остальные редко переживают 25-летие.

В числе других проявлений муковисцидоза:
1) недостаточность поджелудочной железы в результате обструкции протока эозинофильными секретами;
2) мекониальный илеус новорожденного;
3) инвагинация кишечника;
4) пролапс прямой кишки;
5) цирроз печени, обычно билиарного типа;
6) портальная гипертензия;
7) холелитиаз и холецистит;
8) закупорка протоков слюнных желез;
9) пороки развития производных мезонефритического протока (например, отсутствие семявыносящего протока).

Самым надежным биохимическим показателем болезни является повышение концентрации натрия и хлоридов в потовой жидкости, которое имеет место с рождения, сохраняется в течение всей жизни и не зависит от тяжести клинических симптомов [Danks et al., di Sant Agnese, Talamo, Steinrud et al.].

Акушерские аспекты муковисцидоза

С широким применением антибиотиков и при современных методах дыхательной терапии все большее число женщин с муковисцидозом достигают детородного возраста. Однако случаев беременности у больных муковисцидозом пока еще описано сравнительно мало. Первое сообщение принадлежит Siegel и Siegel (1960); белая женщина 24 лет родила нормального ребенка на 34-й неделе первой беременности. Последние 2 мес беременности осложнились прогрессирующим ухудшением состояния легких и больная умерла через 6 нед после родов в результате сердечно-легочной недостаточности. По мнению авторов, беременность значительно осложнила ее болезнь. В 1966 г. Grant и сотр. сообщили о 10 случаях сочетания муковисцидоза и беременности.

Два случая наблюдались в Государственном институте здравоохранения, сведения о 6 получены через национальные организации для больных муковисцидозом, а 2 взяты из литературы. В 5 случаях не отмечено явного ухудшения в связи с беременностью: фактически, 2 женщины благополучно перенесли, соответственно, 2 и 3 беременности без серьезных осложнений. У 5 других женщин беременность привела к прогрессированию поражения легких и 2 из них умерли. Больные с менее выраженным нарушением функции легких до зачатия, по-видимому, переносят 'беременность лучше тех, у кого болезнь уже и без того протекает тяжело. Из 13 детей 11 родились нормальными, хотя трое были недоношенными. Из двух погибших детей 1 родился мертвым и мацерированным, а у другого были выраженные дыхательные нарушения.

На Конференции по муковисцидозу (GAP) было сделано сообщение по материалам 82 национальных специализированных учреждений; информация позволила оценить акушерский исход 70 беременностей. Среди больных, составивших эту группу, 8 умерли в период от зачатия до 4 мес после рождения ребенка. Повышенной оказалась и материнская заболеваемость: легочные симптомы усилились в 60% случаев, легочное сердце развилось в 14% и гипергликемия — в 3% случаев. Число жизнеспособных детей и мертворожденных равнялось 47, в 18 случаях был сделан медицинский аборт.

Di Sant'Agnese и Davis описали 75 больных муковисцидозом в возрасте от 18 до 47 лет и сделали обзор 232 случаев, описанных в литературе. Среди наблюдаемых авторами больных 5 женщин оказались способными к зачатию: трое детей родились живыми, 1 — мертвым, 1 беременность закончилась спонтанным выкидышем и 3 — медицинскими абортами. На основании собственного опыта и обзора литературы авторы пришли к заключению, что, учитывая возможность неблагоприятного влияния беременности на легочное заболевание, существует большая опасность для матери и для плода, если только клиническое состояние матери не оценивается как хорошее или очень хорошее. Кроме того, для женщин с муковисцидозом повышен риск рождения ребенка с тем, же заболеванием (1:40, если генотип отца неизвестен, против 1:1500—2000 в общей популяции), а также велика вероятность того, что ребенок преждевременно останется без матери.

Общее мнение, по-видимому, сводится к тому, что беременным с муковисцидозом действительно угрожает опасность ухудшения легочного статуса и преждевременных родов. Вероятно, эту опасность можно уменьшить, прибегнув к эффективной и частой очистке легких, раннему лечению пневмонии, оптимальному питанию во время беременности и антенатальному контролю за состоянием плода с помощью электронных приборов (например, бесстрессовое тестирование).

Могут возникнуть сложности в поддержании баланса натрия, в частности у женщин с билиарным циррозом печени. План мероприятий в родах должен предусматривать:
1) введение кислорода и периодическое дыхание при положительном давлении;
2) исключение больших доз наркотических препаратов и барбитуратов;
3) исключение атропина и скополамина, которые могут вызвать сгущение бронхиальных секретов;
4) исключение ингаляционного наркоза;
5) электронный контроль за состоянием плода;
6) укорочение второго периода родов с помощью щипцов [Novy et al., Larsen].

Наконец, женщинам с тяжелым нарушением функции легких и гипоксией до зачатия следует сообщить о потенциальных опасностях, связанных с беременностью и родами, и предложить стерилизацию.

Пренатальная диагностика муковисцидоза

Несмотря на многочисленные сообщения о многосистемности поражения при муковисцидозе [Mangos, Talamo], надежного метода пренатальной диагностики этого заболевания пока нет. В 1968 г. Danes и Beam показали, что в цитоплазме кожных фибробластов больных муковисцидозом и гетерозиготных носителей мутантного гена имеет место интравезикулярная метахромазия. Одно время надеялись на то, что это свойство можно использовать для пренатальной диагностики. Однако, как оказалось впоследствии, метахроматические гранулы в культивируемых клетках амниотической жидкости не являются надежным критерием поражения плода [Nadler et al.]. В 1973 г. Bowman и др. продемонстрировали торможение движения ресничек на жабрах устриц под влиянием белка из среды культивирования амниотических клеток плода, гетерозиготного по гену муковисцидоза.

Заключение о гетерозиготности плода сделано на основе того, что мать ребенка страдала муковисцидозом, а рабенок в возрасте 13 мес был клинически здоров. В среде культирования клеток нормального плода тормозящий фактор отсутствовал. Однако до настоящего времени проба с ресничками устриц не усовершенствована до такой степени, чтобы с ее помощью можно было с уверенностью отличать гетерозигот от гомозигот; поэтому ее нельзя использовать в качестве маркера для пренатального диагноза [Bowman]. Walsh-Piatt и Nadler показали значительное уменьшение реактивности на 4-метилумбеллиферил-гуанидинобензоат амниотической жидкости при двух беременностях, завершившихся впоследствии рождением детей с муковисцидозом. По мнению авторов, такое определение, возможно, окажется полезным для пренатальной диагностики.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Дефицит альфа-1-антитрипсина при беременности - течение, прогноз"

Оглавление темы "Наследственные болезни легких при беременности":