Мужские нарушения половой дифференцировки. Синдром персистенции мюллеровых протоков.
Нарушение процессов формирования гонад по мужскому типу обусловлено двумя основными причинами: возникновением структурных и количественных перестроек половых хромосом и мутациями в генах, контролирующих биосинтез андрогенов (мужских половых гормонов) в надпочечниках и яичках. Клинические проявления этих нарушений могут варьировать от нерезко выраженной гипоспадии до полного отсутствия вирилизации и формирования наружных половых органов по женскому типу.
В настоящее время хорошо изучены три заболевания, обусловленные нарушением процессов дифференцировки половых органов по мужскому типу - синдром персистенции мюллеровых протоков, возникающий в результате недостаточности синтеза антимюллерова гормона (АМГ), синдром недостаточности фермента — 5-а-редуктазы и синдром тестикулярной феминизации, связанный с нарушением функции андрогенового (дигидротестостеронового) рецептора.
В норме развитие вольфовых протоков в семенные пузырьки, выводные протоки и эпидермис происходит под действием тестостерона, продуцируемого клетками Лейдига посредством его связывания с андрогеновыми рецепторами. Формирование простаты, мошонки и полового члена происходит под действием дигидротестостерона, в который превращается тестостерон поддействием фермента 5-а-редуктазы. АМГ, продуцируемый клетками Сертоли, вызывает регрессию мюллеровых протоков и играет важную роль в формировании яичек и созревании половых клеток.
Характеристики первых двух синдромов, наследующихся аутосомно-рецессивно, представлены в данной главе. Синдром тестикулярной феминизации, наследующийся Х-сцепленно рецессивно, будет описан в нашей статье.
Синдром персистенции мюллеровых протоков (СПМП) (OMIM: 600956; 600957).
Этот синдром представляет собой одну из форм ложного мужского гермафродитизма, наследуемую по аутосомно-рецессивному типу. Заболевание возникает в результате широкого спектра мутаций в гене AMГ, локализованном на хромосоме 19р13.3-13.2, или в гене его рецептора, расположенном в области хромосомы 12ql3. Мутации вэтих генах нарушают синтез, процессинги секрецию АМГ, функционирование АМГ-рецепторного комплекса и, следовательно, передачу внутриклеточного сигнала.
В основе патогенеза заболевания лежит нарушение процесса инволюции мюллеровых протоков, приводящее к формированию матки, маточных труб и верхней части влагалища у лиц мужского пола с кариотипом 46,XY. Инволюция мюллеровых протоков осуществляется под действием антимюллерового гормона, секретируемого клетками Сертоли с 7-8-й недели эмбрионального развития, сразу после дифференцировки гонад по мужскому типу. Этот процесс длительный и продолжается в постнатальном периоде вплоть до полового созревания мужчины. Надо отметить, что низкий уровень экспрессии этого гормона сохраняется и у взрослого мужчины, вызывая дегенерацию эпителиальных клеток, локализованных в области мюллеровых протоков.
Клинические проявления СПМП разнообразны. Все больные имеют мужской фенотип. В качестве основного симптома часто выступает одно или двухсторонний крипторхизм и паховые грыжи. В грыжевом мешке часто находятся гипоплазированные матка и маточные трубы. В некоторых случаях матка может располагаться не в грыжевом мешке, а в области малого таза, при этом яички располагаются в области ее широкой связки. Дериваты мюллеровых протоков у мужчин часто не выявляются при клиническом осмотре и обнаруживаются, главным образом, при проведении хирургической операции по поводу ушивания грыжевого отверстия. Репродуктивная функция у большинства мужчин с СПМП оказывается нарушенной, несмотря на то, что дифференцировка яичек не изменена.
Ведущую роль в этом процессе могут играть анатомические нарушения в связочном аппарате яичек или изменения соотношения анатомических структур придатков яичка.
Синдром недостаточности 5-а-редуктазы (ОМIМ:264600). Еще один вариант ложного мужского гермафродитизма наблюдается при недостаточности фермента 5-а-редуктазы. Причиной его возникновения являются мутации в гене, кодирующем этот фермент. Ген 5-а-редуктазы локализован на хромосоме 2р23.
Клинические проявления этого синдрома характеризуются различной степенью мужского ложного гермафродитизма: непачной вирилизацией наружных половых органов, гипоспадией с наличием слепо заканчивающегося влагалища, крипторхизмом и гипоплазией предстательной железы. В паховом канале таких больных располагаются яички. В большинстве случаев тип строения наружных половых органов больных больше напоминает женский. Однако, в ряде случаев, в пубертатном периоде наступает выраженная вирилизация наружных половых органов, что приводит к необходимости проведения хирургической коррекции, приводящей к смене пола с женского на мужской.
- Вернуться в оглавление раздела "Генетика."
Оглавление темы "Болезни с менделирующим типом наследования.":1. Генетическая гетерогенность. Клиника моногенных болезней.
2. Патогенез моногенных заболеваний. Механизмы развития моногенных болезней.
3. Болезнь Шарко-Мари-Тута. Наследственная мотосенсорная нейропатия.
4. Болезнь ионных каналов. Характеристика болезни ионных каналов.
5. Коллагенопатии. Признаки и диагностика коллагенопатий.
6. Аутосомно-рецессивный тип наследования. Характеристика аутосомно-рецессивных заболеваний.
7. Муковисцидоз. Кистозный фиброз. Диагностика муковисцидоза.
8. Проксимальная спинальная амиотрофия. Болезнь Вердниг—Гофмана.
9. Нарушения половой дифференцировки. Адреногенитальный синдром.
10. Мужские нарушения половой дифференцировки. Синдром персистенции мюллеровых протоков.