1. Фармакологическая болевая терапия
2. Физические методы терапии боли
3. Резюме
4. Список использованной литературы

а) Фармакологическая болевая терапия. С болью можно бороться каузально и/или симптоматически; для медикаментозной болевой терапии имеются группы веществ с различными механизмами действия.

1. Каузальная и симптоматическая терапия боли. Эффективная болевая терапия — одна из важнейших врачебных задач, поскольку при большинстве заболеваний именно боль больше всего беспокоит пациента. Наиболее эффективна каузальная терапия (устранение вызывающего боль патологического процесса).

Однако, поскольку процесс лечения может занимать много времени, прежде всего с болью нужно бороться с помощью симптоматической терапии. При хронических заболеваниях нередко необходима многолетняя симптоматическая терапия.

Наиболее важна медикаментозная терапия. При заболеваниях опорно-двигательного аппарата особенно успешно применяются физические методы терапии, в некоторых случаях облегчению боли способствует акупунктура. Редко для борьбы с болью используются нейрохирургические методы лечения.

2. Нестероидные анальгетики. Часто для борьбы с болью применяются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), например ацетилсалициловая кислота. НПВС ингибируют циклооксигеназы. Последние являются важными ферментами, участвующими в образовании простагландинов из арахидоновой кислоты. Поскольку простагландины служат важными медиаторами воспаления, а ноцицепторы имеют рецепторы к простагландинам, ингибиторы циклооксигеназ уменьшают как интенсивность протекания воспалительного процесса, так и сенсибилизацию ноцицепторов.

Циклооксигеназы есть также в первичных афферентах и спинном мозге, и, поскольку образующиеся там простагландины способствуют центральной сенсибилизации, НПВС действует и в центральной нервной системе.

P.S. Специфические блокаторы циклооксигеназы-2. Простагландины, образующиеся при воспалении, как правило, синтезируются циклооксигеназой-2. Этот фермент относится к индуцибельным и активируется только при соответствующей стимуляции. Во многих органах есть циклогеназа-1, которая синтезирует простагландины для физиологических процессов. Например, они обеспечивают важную функцию защиты желудка от агрессивной соляной кислоты.

Таким образом, применение неселективных блокаторов циклооксигеназ, например ацетилсалициловой кислоты, приводит не только к уменьшению болевых ощущений, но зачастую и к побочным эффектам со стороны желудочно-кишечного тракта вплоть до летального желудочного кровотечения. Использование селективных блокаторов циклооксигеназы-2 позволяет в значительной степени уменьшить такие побочные эффекты.

3. Опиаты. В то время как НПВС классифицируются как слабые анальгетики, опиаты характеризуются более сильным обезболивающим действием. Используемые в терапии опиаты, такие как морфин, действуют на μ-рецепторы опиоидов, которые встречаются во многих областях ноцицептивной системы. Важным местом воздействия является спинной мозг. Там морфин, с одной стороны, препятствует высвобождению медиаторов из ноцицептивных афферентов (пресинаптическое воздействие), с другой стороны, гиперполяризует клетки спинного мозга (постсинаптическое воздействие).

Кроме того, считается, что морфин активирует нисходящее торможение, а также влияет на многие структуры головного мозга, участвующие в обработке болевых стимулов.

P.S. Трехступенчатая схема ВОЗ. Для использования НПВС и морфина существует поэтапная схема, рекомендуемая ВОЗ. При легких или средних болях назначают НПВС (ступень 1). При средних или сильных болях используют НПВС и слабо действующий опиат (ступень 2). Сильные боли лечат НПВС и сильнодействующими опиатами (ступень 3).

4. Местные анестетики. Боль можно лечить местным обезболиванием с использованием местного анестетика или с помощью блокады нерва инфильтрационной анестезией. На слизистых оболочках для поверхностной анестезии можно использовать местные обезболивающие средства. Тем не менее нельзя блокировать проведение потенциалов действия надолго, потому что это затрагивает не только ноцицепторы, но и другие сенсорные, моторные и эфферентные нервные волокна.

5. Медикаменты, снижающие возбудимость, и антидепрессанты. С нейропатической болью часто успешно борются с помощью противосудорожных препаратов (антиконвульсантов), которые обычно снижают возбудимость нервных клеток. Антидепрессанты усиливают эндогенное торможение боли путем ингибирования обратного захвата медиаторов норадреналина и серотонина. Последний, а также другие психотропные препараты, не только влияют на ноцицептивную систему, но и способствуют уменьшению боли путем борьбы с депрессией и напряжением.

P.S. Оперантная терапия боли. Исследования достоверно показывают, что хроническая боль независимо от патофизиологических изменений более чем на 60% вызвана когнитивными и психологическими механизмами обучения. Соответственно медикаментозная терапия мало эффективна. У этих пациентов необходимо, скорее, лечить физиологические и психологические причины боли как единое целое и анализировать зависимость от процессов обучения, в основном имеющих социальный характер.

Этот диагностический процесс называют поведенческим анализом. При последующей оперантной терапии устраняются усиливающие боль влияния и закрепляется поведение, ослабляющее боль.

В зависимости от индивидуальной истории болезни и биографии пациента для достижения цели используются различные стратегии:

• лечащие врачи учатся обращать внимание не на заявления о боли, а на свободные от боли фазы или несовместимое с болью поведение;

• иммобилизация заменяется активной тренировкой, которая задействует неиспользуемые мышечные группы и освобождает перегруженные (learned non-use);

• употребление болеутоляющих препаратов заменяется приемом их по режиму, иногда лекарство отчасти заменяется плацебо;

• визиты к врачу ограничиваются чрезвычайными мерами;

• с помощью тренировки социальных навыков закрепляются поведение и способы выражения эмоций, которые в социальном окружении ведут к увеличению положительного социального подкрепления;

• контракт-менеджмент предписывает увеличение моторной и социальной активности пациентов и врачей.

Оперантная тренировка является наиболее успешным методом устранения хронических болей. Однако, поскольку она приводит к трудновыполнимым изменениям всей социальной жизни пациента и требует много работы со стороны терапевтов, к сожалению, данный метод редко применяется.

б) Физические методы терапии боли. Физические методы терапии могут облегчить боль в опорно-двигательном аппарате.

1. Иммобилизация и стимуляция. На острых стадиях заболевания покой и иммобилизация способствуют облегчению боли, потому что уменьшают активность сенсибилизированных ноцицепторов. Кроме того, боль, особенно хроническую, можно облегчить с помощью массажа, лечебной гимнастики и физиотерапии. Предположительно, эти меры оказывают косвенное обезболивающее действие, поскольку способствуют процессу заживления, корректируют неправильное положение и расслабляют мышцы.

2. Лечение холодом и теплом. Холод снимает острую боль. Он борется с воспалительным процессом, уменьшая кровоснабжение и замедляя метаболические процессы. Кроме того, температура в тканях в ходе лечения может опускаться ниже температурного порога, при котором возбуждаются сенсибилизированные рецепторы. Тепло, скорее, полезно при хронических болях. Считается, что тепло стимулирует кровообращение и поддерживает процессы заживления.

3. Акупунктура. У некоторых пациентов акупунктура снимает боли, выходя при этом за рамки эффекта плацебо. Предположительно, акупунктура активирует систему эндогенного торможения. Здесь работает принцип контрстимуляции. Болевые ощущения часто подавляются другими одновременно действующими сенсорными стимулами, например при потирании и царапании больного места (афферентное торможение). Согласно этой концепции, акупунктура запускает афферентное торможение.

До сих пор, однако, не известно, почему именно стимуляция определенных акупунктурных точек особенно эффективно вызывает афферентное торможение.

в) Резюме. Основы терапии боли. Нестероидные противовоспалительные вещества (НПВС) ингибируют синтез простагландинов и предотвращают сенсибилизацию. Опиаты пресинаптически тормозят высвобождение медиаторов, активируя μ-рецепторы опиоидов, и вызывают гиперполяризацию постсинаптической мембраны. Местные обезболивающие блокируют проведение потенциалов действия, а антиконвульсанты снижают возбудимость нервных клеток.

Медикаментозная терапия может быть дополнена физической терапией боли. К ней относятся иммобилизация, массаж, лечебная физкультура, акупунктура, лечение холодом и теплом.

- Вернуться в раздел "Физиологии человека"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.2.2025