В практической работе врача могут встретиться следующие положения.
1. Больной находится в крайне подавленном состоянии, включая ступорозное, отказывается от пищи, физически заметно слабеет. Первоочередная задача врача — вывести больного из такого состояния, которое угрожает его жизни. К сожалению, ни один из известных нам препаратов не обладает способностью быстро и без особого вреда для больного вывести его из состояния тяжелой подавленности. Мы рекомендуем, не теряя драгоценного времени на поиски того или иного медикамента, в подобных случаях тотчас применять электрошоковую терапию, а затем в зависимости от обстоятельств продолжать тот же метод лечения или перейти к фармакотерапии. Опыт лечения депрессии в нашей стране свидетельствует об эффективности интенсивной психофпрмакотерапии в подобных случаях. Электросудорожная терапия обычно применяется позже, когда выявилась резистентность к антидепрессантам.

2. Если больной угнетен, гипобуличен, но при этом выраженные ступорозные явления отсутствуют, фармакотерапию следует начинать с назначения антидепрессантов, обладающих активирующим действием,— ингибиторов моноаминоксидазы или тахитимолептиков (дезипрамин, нортриптилин и др.).

3. Иногда начальная стадия психоза проявляется ажитированностью и сильным аффектом страха. Здесь полезны седативные и снимающие страх антидепрессанты — амитриптилин и тримепримин; если же необходимо, то в комбинации с некоторыми нейролептиками: левомепромазином, хлорпротиксеном, тиоридазином. При резко выраженной ажитированной инволюционной депрессии мы считаем правильным без промедления начинать электрошоковую терапию, если нет прямых соматических противопоказаний. Антидепрессанты действуют медленно, и выжидание не всегда целесообразно.

4. Наиболее характерными симптомами эндогенной депрессии являются витальная тоска, отчаяние, угнетенность. В этих случаях лечение начинается с назначения препаратов, поднимающих настроение: имипрамин, мелитрацен и др.

Способы применения препаратов. В тех случаях, когда показано быстрое и массивное психотропное действие (ступор, ажитированность и т. д.), дозы медикамента следует быстро повышать. Надежнее всего начинать лечение с инъекций: они не вызывают резко выраженных побочных явлений. Действие медикамента проявляется между 5-м и 20-м днем, хотя не исключено и более позднее проявление этого эффекта.

Интервал зависит от индивидуальных особенностей больного, а также от величины дозы медикамента, которые определяются возрастом, полом, глубиной депрессии и продолжительностью заболевания. Детям и пожилым людям назначают меньшие дозы. В течение первого дня дозу медикамента (25—75 мг) распределяют на три приема: последний должен быть приурочен к послеобеденному времени, т. е. к 16—17 часам во избежание нарушения сна. Дозы повышают постепенно в среднем до 200 мг, но не выше 300 мг. Это относится ко всем видам антидепрессивных препаратов 2. По мере улучшения состояния больного дозу снижают примерно до 100 мг в день. Вопрос о продолжительности лечения после полного исчезновения психопатологической симптоматики остается спорным.

Kielholz и Kuhn считают, что антидепрессивная терапия должна продолжаться около 6 месяцев, т. е. столько, сколько длится спонтанное отзвучание самой фазы заболевания. Соображения этих авторов, как и многих других сторонников данной схемы, основаны на том, что при шизофрении и эндогенной депрессии антидепрессанты не воздействуют на само заболевание, а снимают лишь его симптомы. Так, исчезновение депрессивных явлений, по их мнению, не означает устранение депрессии. Поэтому преждевременное прекращение лечения таит опасность возникновения нового приступа.

Мы считаем, что антидепрессивная терапия не только устраняет симптомы (т. е. симптоматическое действие), но и укорачивает саму фазу заболевания (патогенетическое действие), что характерно для наступления истинной ремиссии даже после кратковременного лечения.

Особенно важно при составлении схемы лечения предусмотреть осторожное (не резкое) снижение доз медикамента, особенно опасно внезапное прекращение лечения.
Нередко сами больные осознают наступление истинного и длительного улучшения в состоянии своего здоровья. К этим оценкам больных лечащий врач должен всегда прислушиваться. Gross и Kaltenback считают, что началом коренного улучшения является момент, когда больные высказывают жалобы, связанные с нарушениями со стороны вегетативной нервной системы, характерные для самого заболевания.

- Читать далее "Резистентность к антидепрессантам. Развитие резистентности и толерантности к антидепрессантам"