Советы по оценке синдрома запястного канала
1. Что такое запястный канал?
Это канал на запястье, дно которого образовано костями запястья, а потолок — поперечной связкой запястья. В этом канале проходит срединный нерв, содержащий чувствительные ветви, которые иннервируют кожу на ладонной поверхности первых трех пальцев и половине безымянного пальца.
Кроме того, от него отходит двигательная ветвь к мышцам возвышения большого пальца, противопоставляющим большой палец кисти. Также через запястный канал проходят сухожилия сгибателей пальцев и кисти, обеспечивающих хватательные и сжимающие движения. Срединный нерв в запястном канале лежит поверх сухожилий непосредственно под поперечной связкой запястья.
2. Что такое синдром запястного канала (СЗК)?
Наиболее распространенная причина боли в кисти. Обусловлен сдавлением срединного нерва в области запястья с развитием характерных симптомов. У женщин СЗК наблюдается в 3 раза чаще, чем у мужчин, возникая, как правило, в возрасте 20-50 лет.
3. Что служит причиной развития синдрома запястного канала?
Любое повреждение, приводящее к сужению запястного канала. Основная причина — травма, особенно повторные микротравмы (например, при печатании или при работе с пневматическим отбойным молотком). В остальных случаях (например, при ревматоидном артрите, беременности, гипотиреозе, сахарном диабете) просвет канала сужается в результате воспаления или задержки жидкости.
При сахарном диабете также может развиться истинная нейропатия срединного нерва. Предрасполагающие факторы: курение, ожирение, злоупотребление кофе.
1 — radius; 2 — tendo m. palmaris longus; 3 — a. radialis;
4 — ramus palmaris superficialis a. radialis; 5 — tendo m. flexor carpi radialis;
6 — n. medianus; 7 — tendo m. flexor pollicis longus; 8 — aponeurosis palmaris;
9 — tuberculum ossis scaphoidei; 10 — tuberculum ossis trapezii; 11 — retinaculum musculorum flexorum;
12 — hamulus ossis hamati; 13 — ramus palmaris profundus a ulnaris; 14 — ramus profundus n. ulnaris;
15 — os pisiforme; 16 — tendines m. flexor digitorum superficialis; 17 — tendines m. flexor digitorum profundus;
18 — tendo m. flexor carpi ulnaris; 19 — n. ulnaris;
20 — a ulnaris; 21 — membrana interossea; 22 — ulna.
4. Опишите клинические проявления синдрома запястного канала.
Самый ранний симптом — парестезии в зоне иннервации срединного нерва (большой, указательный, средний и локтевая половина безымянного пальцев); мизинец, как правило, не поражается. Ощущение онемения затем сменяется болью, которая возникает при сжимающих/хватающих движениях (уборка, забивание гвоздей, вождение). Со временем боль появляется в состоянии покоя и даже ночью во время сна. Боль часто облегчается при встряхивании руки (симптом «встряхивания»). Со временем боль и онемение могут распространиться на всю руку, плечо и даже соответствующую область шеи.
У больного развивается слабость (а в дальнейшем — атрофия) мышц тенара, все более и более затрудняющая противопоставление большого пальца. В результате нарушаются хватательные движения (в том числе вождение, удерживание телефонной трубки, возможность держать газету двумя пальцами).
5. Что входит в непосредственное обследование при подозрении на наличие синдрома запястного канала?
После сбора соответствующего анамнеза обычно выполняют два теста: тест Тинеля и тест Фалена (впервые описан американским ортопедом Джорджем С. Фаленом, 1911-1998).
6. Как продемонстрировать симптом Тинеля?
Попросите пациента максимально разогнуть запястье и постучите неврологическим молоточком или указательным пальцем над местом прохождения срединного нерва (т.е. над запястным каналом). При появлении симптомов (например, ощущения покалывания в зонах иннервации срединного нерва) тест считают положительным.
7 Как продемонстрировать симптом Фалена?
Пациент в течение 60 секунд (или менее, если симптомы появятся раньше) удерживает запястья в положении полного сгибания, сложив их тыльные поверхности вместе. Это приводит к повышению давления внутри канала, вызывая ощущение покалывания. Обратите внимание, что, по определению Фалена, диагноз синдрома запястного канала устанавливают только при наличии одного и более из трех следующих признаков:
(1) изменения чувствительности в зоне иннервации срединного нерва на кисти;
(2) положительный симптом Тинеля и
(3) положительный симптом Фалена.
Тем не менее многие традиционные признаки, в том числе симптомы Фалена и Тинеля, а также положительный симптом «встряхивания» характеризуются низкой чувствительностью, и их клиническая значимость невелика, если вообще есть. Ведущим методом выявления синдрома стала электродиагностика, и некоторые страховые компании без этого исследования не осуществляют выплаты. Исследование нервной проводимости характеризуется хорошей чувствительностью и очень высокой специфичностью (49-84% и 95-99% соответственно).
8. Как выявить симптом «встряхивания»?
Спросите больного, какими движениями кистью и запястьем он может устранить симптомы. Если пациенты встряхивают кистью, как при встряхивании термометра, симптом положительный. Однако, вопреки ожиданиям, оказалось, что диагностическая значимость симптома «встряхивания» ограничена.
9. Насколько существенный вклад в подтверждение диагноза вносит непосредственное обследование?
Не очень большой. Классические симптомы наблюдаются только в половине случаев, поэтому необходимо исследовать другие признаки, например оценить:
(1) потерю чувствительности в зоне иннервации срединного нерва;
(2) наличие атрофии мышц возвышения большого пальца (как правило, развивается только на поздних стадиях в запущенных случаях, но также может возникать при шейной радикулопатии и полинейропатии);
(3) силу короткой мышцы, отводящей большой палец.
К наиболее полезным данным, позволяющим прогнозировать результаты электродиагностики синдрома запястного канала — золотого стандарта диагностики, относят:
(1) классические или предполагаемые результаты диаграммы Катца [Katz] для кисти (т.е. покалывание в первую очередь возникает в большом, указательном и среднем пальцах, но не в мизинце);
(2) понижение болевой чувствительности (гипоальгезию) в зоне иннервации срединного нерва;
(3) слабость при отведении большого пальца.
10. Кто такой Тинель?
Жуль Тинель (Jules Tinel, 1879-1952) — еще один представитель превосходной французской медицинской школы рубежа XX века. Родился в семье врача, учился у Труазье (EmileTroisier, 1844-1919), Дежерина (Josephjules Dejerine, 1849-1917), Ландузи (Louis TheophileJoseph Landouzy, 1845-1917) и Неттера (Frank Н. Netter, 1906-1991).
Увлеченный, благодаря Дежерину, неврологией, со временем Тинель достиг должности директора больницы Сальпетрие (Salpetriere) в Париже. Демобилизовавшись из армии после Первой мировой войны, он в основном изучал психосоматические нарушения. Во время Второй мировой войны Тинель принимал активное участие в движении французского Сопротивления, попал в тюрьму, потерял сына Жака — тот был убит нацистами в лагере смерти «Dora» в Нойхаузене (Neuhausen).
После окончания войны до самой смерти (1952 г.) Тинель работал в больнице Boucicaut.
- Читать далее "Что такое симптом клавиши пианино?"
Оглавление темы "Обследование верхних конечностей":- Советы по оценке синдрома локтевого канала (ущемления локтевого нерва)
- Советы по оценке локтевого бурсита
- Советы по оценке синдрома запястного канала
- Что такое симптом клавиши пианино?
- Советы по оценке тендинита (теносиновита, тендовагинита) де Кервена
- Что такое ганглий запястья?
- Что такое синдром канала Гийона (сдавления локтевого нерва)?
- Схема иннервации кисти нервами
- Советы по оценке кисти при артрите (остеоартрите, ревматоидном артрите)
- Что такое тофусы при подагре?