1. Что такое запястный канал?

Это канал на запястье, дно которого образовано костями запястья, а потолок — поперечной связкой запястья. В этом канале проходит срединный нерв, содержащий чувствительные ветви, которые иннервируют кожу на ладонной поверхности первых трех пальцев и половине безымянного пальца.

Кроме того, от него отходит двигательная ветвь к мышцам возвышения большого пальца, противопоставляющим большой палец кисти. Также через запястный канал проходят сухожилия сгибателей пальцев и кисти, обеспечивающих хватательные и сжимающие движения. Срединный нерв в запястном канале лежит поверх сухожилий непосредственно под поперечной связкой запястья.

2. Что такое синдром запястного канала (СЗК)?

Наиболее распространенная причина боли в кисти. Обусловлен сдавлением срединного нерва в области запястья с развитием характерных симптомов. У женщин СЗК наблюдается в 3 раза чаще, чем у мужчин, возникая, как правило, в возрасте 20-50 лет.

3. Что служит причиной развития синдрома запястного канала?

Любое повреждение, приводящее к сужению запястного канала. Основная причина — травма, особенно повторные микротравмы (например, при печатании или при работе с пневматическим отбойным молотком). В остальных случаях (например, при ревматоидном артрите, беременности, гипотиреозе, сахарном диабете) просвет канала сужается в результате воспаления или задержки жидкости.

При сахарном диабете также может развиться истинная нейропатия срединного нерва. Предрасполагающие факторы: курение, ожирение, злоупотребление кофе.

4. Опишите клинические проявления синдрома запястного канала.

Самый ранний симптом — парестезии в зоне иннервации срединного нерва (большой, указательный, средний и локтевая половина безымянного пальцев); мизинец, как правило, не поражается. Ощущение онемения затем сменяется болью, которая возникает при сжимающих/хватающих движениях (уборка, забивание гвоздей, вождение). Со временем боль появляется в состоянии покоя и даже ночью во время сна. Боль часто облегчается при встряхивании руки (симптом «встряхивания»). Со временем боль и онемение могут распространиться на всю руку, плечо и даже соответствующую область шеи.

У больного развивается слабость (а в дальнейшем — атрофия) мышц тенара, все более и более затрудняющая противопоставление большого пальца. В результате нарушаются хватательные движения (в том числе вождение, удерживание телефонной трубки, возможность держать газету двумя пальцами).

5. Что входит в непосредственное обследование при подозрении на наличие синдрома запястного канала?

После сбора соответствующего анамнеза обычно выполняют два теста: тест Тинеля и тест Фалена (впервые описан американским ортопедом Джорджем С. Фаленом, 1911-1998).

6. Как продемонстрировать симптом Тинеля?

Попросите пациента максимально разогнуть запястье и постучите неврологическим молоточком или указательным пальцем над местом прохождения срединного нерва (т.е. над запястным каналом). При появлении симптомов (например, ощущения покалывания в зонах иннервации срединного нерва) тест считают положительным.

7 Как продемонстрировать симптом Фалена?

Пациент в течение 60 секунд (или менее, если симптомы появятся раньше) удерживает запястья в положении полного сгибания, сложив их тыльные поверхности вместе. Это приводит к повышению давления внутри канала, вызывая ощущение покалывания. Обратите внимание, что, по определению Фалена, диагноз синдрома запястного канала устанавливают только при наличии одного и более из трех следующих признаков:
(1) изменения чувствительности в зоне иннервации срединного нерва на кисти;
(2) положительный симптом Тинеля и
(3) положительный симптом Фалена.

Тем не менее многие традиционные признаки, в том числе симптомы Фалена и Тинеля, а также положительный симптом «встряхивания» характеризуются низкой чувствительностью, и их клиническая значимость невелика, если вообще есть. Ведущим методом выявления синдрома стала электродиагностика, и некоторые страховые компании без этого исследования не осуществляют выплаты. Исследование нервной проводимости характеризуется хорошей чувствительностью и очень высокой специфичностью (49-84% и 95-99% соответственно).

8. Как выявить симптом «встряхивания»?

Спросите больного, какими движениями кистью и запястьем он может устранить симптомы. Если пациенты встряхивают кистью, как при встряхивании термометра, симптом положительный. Однако, вопреки ожиданиям, оказалось, что диагностическая значимость симптома «встряхивания» ограничена.

9. Насколько существенный вклад в подтверждение диагноза вносит непосредственное обследование?

Не очень большой. Классические симптомы наблюдаются только в половине случаев, поэтому необходимо исследовать другие признаки, например оценить:
(1) потерю чувствительности в зоне иннервации срединного нерва;
(2) наличие атрофии мышц возвышения большого пальца (как правило, развивается только на поздних стадиях в запущенных случаях, но также может возникать при шейной радикулопатии и полинейропатии);
(3) силу короткой мышцы, отводящей большой палец.

К наиболее полезным данным, позволяющим прогнозировать результаты электродиагностики синдрома запястного канала — золотого стандарта диагностики, относят:
(1) классические или предполагаемые результаты диаграммы Катца [Katz] для кисти (т.е. покалывание в первую очередь возникает в большом, указательном и среднем пальцах, но не в мизинце);
(2) понижение болевой чувствительности (гипоальгезию) в зоне иннервации срединного нерва;
(3) слабость при отведении большого пальца.

10. Кто такой Тинель?

Жуль Тинель (Jules Tinel, 1879-1952) — еще один представитель превосходной французской медицинской школы рубежа XX века. Родился в семье врача, учился у Труазье (EmileTroisier, 1844-1919), Дежерина (Josephjules Dejerine, 1849-1917), Ландузи (Louis TheophileJoseph Landouzy, 1845-1917) и Неттера (Frank Н. Netter, 1906-1991).

Увлеченный, благодаря Дежерину, неврологией, со временем Тинель достиг должности директора больницы Сальпетрие (Salpetriere) в Париже. Демобилизовавшись из армии после Первой мировой войны, он в основном изучал психосоматические нарушения. Во время Второй мировой войны Тинель принимал активное участие в движении французского Сопротивления, попал в тюрьму, потерял сына Жака — тот был убит нацистами в лагере смерти «Dora» в Нойхаузене (Neuhausen).

После окончания войны до самой смерти (1952 г.) Тинель работал в больнице Boucicaut.

- Читать далее "Что такое симптом клавиши пианино?"

1. Советы по оценке синдрома локтевого канала (ущемления локтевого нерва)
2. Советы по оценке локтевого бурсита
3. Советы по оценке синдрома запястного канала
4. Что такое симптом клавиши пианино?
5. Советы по оценке тендинита (теносиновита, тендовагинита) де Кервена
6. Что такое ганглий запястья?
7. Что такое синдром канала Гийона (сдавления локтевого нерва)?
8. Схема иннервации кисти нервами
9. Советы по оценке кисти при артрите (остеоартрите, ревматоидном артрите)
10. Что такое тофусы при подагре?