1. Как отличить функциональные шумы от патологических?

1. Начните со сбора анамнеза, уделив внимание:
• Наследственности (страдают ли заболеваниями сердца другие члены семьи?).
• Перенесенным заболеваниям (антенатальный, перинатальный и постнатальный анамнез, болезни, перенесенные в младенчестве и детстве).
• Анамнезу заболевания (возраст, в котором шум был впервые замечен, указания в анамнезе на возникновение центрального цианоза, трудности при вскармливании, медленную прибавку веса). Кроме того, доброкачественные шумы никогда не сопровождаются патологическими симптомами: одышкой, стенокардией, головокружением, утомляемостью, плохой прибавкой веса, цианозом.

2. Затем перейдите к осмотру пациента, обращая внимание на наличие «барабанных палочек», цианоза и любых патологических изменений, касающихся следующих аспектов:
• Характер дыхания.
• Артериальное давление.
• Периферический пульс.
• Осмотр вен шеи.
• Пальпация области сердца.
• Пальпация края печени (обращайте внимание на наличие гепатомегалии и положительного абдоминально-яремного рефлюкса).
• Аускультация сердечных тонов.
• Оценка второго тона сердца (звучность, расщепление, соотношение с шумом).

3. Затем тщательно проанализируйте основные характеристики шума, особенно:
• Область максимальной интенсивности.
• Время появления шума и его максимум.
• Интенсивность.
• Тембр.
• Проведение.
• Изменения, связанные с дыханием.
• Изменения, связанные с физической нагрузкой.
• Изменения при проведении пробы Вальсальвы (помните, что в начале пробы шум изгнания над легочной артерией, шум Стилла и шум волчка исчезают, а шумы при ГОКМП и ПМК усиливаются).
• Изменения, связанные с положением тела. В положении на спине возрастает преднагрузка, что усиливает шумы, зависящие от кровотока; приседания и подъемы усиливают шумы при ГОКМП и ПМК.
• Реакция на введение фармакологических препаратов (сейчас эти пробы применяются все реже).

4. Наконец, проведите простые исследования (например, электрокардиографию или рентгенографию органов грудной клетки) для выявления «дурной компании» шума.

2. Назовите наиболее частую причину систолического шума изгнания у пожилых пациентов.

Это аортальный склероз. Ему сопутствует быстро нарастающий систолический шум, коррелирующий с возрастом пациентов.
Он встречается у 21-26% лиц старше 65 лет и у 55-75% тех, кому за восемьдесят. Тогда как частота встречаемости стеноза аорты составляет 2 и 2,6% соответственно.

3. Почему шум при аортальном склерозе быстро нарастает?

Причина заключается не в увеличении градиента давления на клапане, а в изменении характеристик самого потока.
Поскольку основная часть объема крови выбрасывается из желудочков в первую половину систолы, интенсивность шума также будет достигать максимума в раннюю систолу.
Более того, поскольку структура клапана при аортальном склерозе сохранена, интенсивность II тона также останется неизменной.

4. Назовите факторы риска развития аортального склероза.

Это возраст (каждые следующие 10 лет жизни удваивают риск наличия атеросклероза); мужской пол (риск в два раза выше); курение (увеличение риска на 35%); наличие гипертонии в анамнезе (увеличение риска на 20%). К другим важнейшим факторам риска относят высокий рост и гиперхолестеринемию. На самом деле факторы риска развития атеросклероза и стеноза аорты сходны с факторами риска развития атеросклероза в целом.

5. Объясните причины появления шума при атеросклерозе аорты.

Это дегенеративные изменения аортального клапана либо патология корня аорты. К последней относят диффузные (извитость или дилатацию аорты) и локализованные (кальцинированные шпоры или атеросклеротические бляшки, которые, выступая в просвет сосуда, вызывают турбулентность потока крови) изменения.

6. Какие дегенеративные изменения аортального клапана могут сопутствовать аортальному склерозу?

Преимущественно это возрастная дегенерация створок клапана с их утолщением, фиброзом и иногда — кальцификацией. Это может привести к уплотнению, но все же не к изменению градиента давления на клапане. При аортальном склерозе спайки между створками клапана обычно не образуются.

7. Назовите возможные осложнения склероза аортального клапана.

Они весьма серьезны. При пятилетнем наблюдении более 5000 человек было установлено, что аортальный склероз на 40% повышает риск развития инфаркта миокарда и ведет к повышению вероятности развития стенокардии, сердечной недостаточности и инсульта. Помните, что другие «доброкачественные», с точки зрения гемодинамических последствий, заболевания (например, кальциноз кольца митрального клапана и фиброз корня аорты) также могут повышать риск развития атеросклероза аорты.

8. Как часто встречаются кальциноз кольца митрального клапана и фиброз корня аорты?

Нередко, особенно при проведении чреспищеводной эхокардиографии. Частота выявления кальциноза кольца митрального клапана и фиброза корня аорты составляет 30 и 48% соответственно.

9. Чем обусловлен менее благоприятный клинический прогноз при атеросклерозе аорты?

Не гемодинамической нестабильностью (аортальный клапан затронут не столь значительно) и не прогрессированием состояния до истинного стеноза аорты (при обследовании более 2000 пациентов стеноз аорты, преимущественно умеренный, развился только в 16% случаев). Основная причина — сопутствующий субклинический атеросклероз коронарных артерий (ИБС).

Атеросклероз аорты служит маркером наличия не только ИБС, но и системного воспаления. И поскольку воспаление может привести к утолщению и атероматозу створок клапана, атеросклероз аорты свидетельствует о повышении риска развития кардиологических осложнений.

10. Приведите данные в поддержку этой «теории воспаления».

В сыворотке крови больных атеросклерозом аорты повышается концентрация маркеров воспаления: С-реактивного белка и фибриногена. Риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний возрастает с каждым тертилем увеличения концентрации С-реактивного белка.

11. Как же действовать врачу-клиницисту?

Следует выявлять атеросклероз аорты по изменению пульса на сонных артериях и систолического шума изгнания (в норме тихого и быстро нарастающего). При подтверждении диагноза следует исключить наличие ИБС и принять меры по уменьшению воздействия факторов риска (отказ от курения, контроль уровней артериального давления и холестерина в крови).

Как бы нескромно это ни звучало, но новейший метод скрининга для выявления бессимптомной ИБС может заключаться в эффективном использовании старого доброго стетоскопа.

- Читать далее "Советы по оценке систолических шумов сердца"

1. Советы по оценке изменений шумов сердца при дыхании
2. Советы по оценке влияния положения тела на шумы сердца
3. Советы по оценке влияния сердечного цикла на шумы сердца
4. Советы по оценке функциональных шумов сердца
5. Что такое шум Стилла?
6. Как отличить функциональные шумы сердца от патологических?
7. Советы по оценке систолических шумов сердца
8. Советы по оценке систолического шума изгнания
9. Советы по оценке клапанного аортального стеноза
10. Что такое феномен Бернгейма?