1. Как шумы изменяются при дыхании?

По-разному. Впервые влияние дыхания на интенсивность шумов было отмечено Пьером Потеном (Pierre Potain) в 1866 г., и вновь открыто в 1954 г. Литемом. В разные фазы дыхательного цикла значительно изменяются интенсивность и характеристики шума (не говоря уже о расщеплении II тона), поскольку значительно колеблется внутригрудное давление и изменяется венозный возврат.

В результате этого правосторонние шумы (за исключением тона изгнания в легочную артерию) становятся на вдохе из-за увеличения венозного возврата к правому желудочку громче. Напротив, все левосторонние шумы из-за снижения венозного возврата к левому желудочку в результате депонирования крови в легких либо звукоизолирующей роли язычковых сегментов левого легкого, оказывающихся на вдохе между верхушкой сердца и грудной клеткой, становятся тише или не изменяются.

Этот принцип лежит в основе механизма развития симптома Риверо-Карвалло (усиление интенсивности пансистолического шума недостаточности трехстворчатого клапана в течение или в конце вдоха). Симптом Риверо-Карвалло — высокоспецифичный (100%), но не очень чувствительный (60%) прием клинической дифференциальной диагностики недостаточности трехстворчатого и митрального клапанов.

В исследовании Cha с соавт. из 35 пациентов с патологией клапанов во всех 19 случаях положительной пробы Риверо-Карвалло при вентрикулографии выявляли недостаточность трехстворчатого клапана.

А среди 16 пациентов с отрицательной пробой Риверо-Карвалло при вентрикулографии не выявили патологии лишь в пяти случаях; у пяти пациентов имелась регургитация 1+, а у шести — регургитация 3+/4+. Следовательно, проба Риверо-Карвалло — надежный признак недостаточности трехстворчатого клапана, однако отрицательный результат пробы не исключает поражения клапана.

Поскольку при нормальном дыхании услышать изменения громкости шума проблематично, аускультацию всегда следует проводить в два этапа: при задержке дыхания на высоте вдоха (на 3-5 с) и при полном выдохе (с аналогичной задержкой дыхания). В обоих случаях сравнивают звучность систолического шума, помня, что шум недостаточности трехстворчатого клапана становится громче (и, возможно, выше по тональности) на вдохе, тогда как шум митральной недостаточности остается прежним или затихает.

Прием с задержкой дыхания на выдохе также информативен при подозрении на наличие шума трения перикарда, тихого шума аортальной недостаточности или слабого мезосистолического шума на легочной артерии у пациентов с отсутствием грудного кифоза (шум при синдроме прямой спины).

2. Что такое обратный симптом Риверо-Карвалло?

Это уменьшение интенсивности шума на вдохе при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии (ГОКМП).

3. Кем был Карвалло?

Джозе Мануэль Риверо Карвалло (Jose Manuel Rivero Carvallo) — мексиканский врач, работавший в Национальном кардиологическом институте имени И. Чавеса в Мехико. Риверо Карвалло родился в 1905 г., а симптом, названный в его честь, описал в 1946 г. как признак, позволяющий различить недостаточность трехстворчатого и митрального клапанов.

Медицинский фольклор приписал ему «коллегу» (доктора Риверо, также иногда называемого Ривера), который в действительности был лишь одним из имен Карвалло. В результате симптом часто носит наименование Риверо-Карвалло.

4. Как влияет проба Вальсальвы на тоны и шумы сердца?

Проба Вальсальвы не только значительно влияет на гемодинамику (что используют для выявления застойной сердечной недостаточности), но также может привести к диагностически значимым аускультативным изменениям при ГОКМП или пролапсе митрального клапана (ПМК).

В фазе напряжения происходит уменьшение диаметра левого желудочка, что приводит к увеличению градиента давления в левом желудочке при ГОКМП и усилению подклапанного систолического шума изгнания. Этот механизм противоположен механизму развития шумов при обструкции выносящего тракта желудочков (например, при клапанных стенозах аорты и легочной артерии). В этих случаях шумы при пробе Вальсальвы затихают (что обусловлено уменьшением венозного возврата и, соответственно, снижением градиентов давления на клапанах).

Фаза напряжения при пробе Вальсальвы также усиливает пролабирование «провисающего» митрального клапана за счет уменьшения размеров желудочка и ослабления натяжения хорд клапанов. В результате этого щелчок открытия клапана появляется раньше, а сам шум удлиняется. Поэтому в фазе напряжения при пробе Вальсальвы усиливаются только два шума: при ГОКМП и ПМК. При ГОКМП шум становится громче, а при ПМК — длиннее.

Фаза расслабления может оказывать противоположный эффект, который зависит от происхождения шумов: шумы от правых отделов сердца обычно возвращаются к исходному уровню через 2-3 сердечных цикла, тогда как для шумов от левых отделов сердца необходимо больше времени (до 5-10 сердечных циклов).

5. Меняется ли при пробе Вальсальвы II тон?

Да. Выраженное, но физиологическое расщепление II тона в фазу напряжения при пробе Вальсальвы исчезает, тогда как фиксированное расщепление II тона при дефекте межпредсердной перегородки остается неизменным.

- Читать далее "Советы по оценке влияния положения тела на шумы сердца"

1. Советы по оценке изменений шумов сердца при дыхании
2. Советы по оценке влияния положения тела на шумы сердца
3. Советы по оценке влияния сердечного цикла на шумы сердца
4. Советы по оценке функциональных шумов сердца
5. Что такое шум Стилла?
6. Как отличить функциональные шумы сердца от патологических?
7. Советы по оценке систолических шумов сердца
8. Советы по оценке систолического шума изгнания
9. Советы по оценке клапанного аортального стеноза
10. Что такое феномен Бернгейма?