Больной Е., 33 лет, рабочий лесопилки, поступил с жалобами на боли в поясничной области и по передненаружной поверхности правого бедра. Болен в течение 5 лет. Обострения наступают часто и, как правило, связаны с подъемом тяжести или «неловкими движениями». Амбулаторное применение физиотерапевтических процедур приносило временное облегчение.

Движения в поясничном отделе из-за болезненности ограничены. Особенно затруднены наклоны туловища в стороны. Пальпация паравертебральных точек на уровне тел L2 — L4 болезненна мышцы бедра справа гипотоничны, незначительная гипестезия в нижних 2/3 передней поверхности правого бедра. Коленный рефлекс справа снижен. Положительные симптомы натяжения Ласега и Вассермана справа.
По наружному краю этой зоны заметны костные разрастания в смежных участках (артроз).

На рентгенограммах в проекции 3/4 для каждой стороны хорошо видны щели спондилолиза с обеих сторон (показано стрелкой). Функциональные пробы в боковых проекциях, выполненные в двух крайних положениях (сгибания и разгибания), показывают утолщение межсуставного участка дужки L3. Однако смещения тела L3 выявить не удалось. При этом более четко дифференцируется щель, обусловленная спондилолизом, в положении сгибания.

Клинико-рентгенологический диагноз: вторичный поясничный радикулит с вовлечением в процесс правого бедренного нерва на почве артроза в зоне спондилолиза.

Больной переведен на работу, не связанную со становой нагрузкой на позвоночник. В течение 3 лет были редкие обострения болевого синдрома, появляющиеся только при тяжелой работе. Боли проходили спонтанно или же после массажа.

Через 3 года после первого обращения больной был вызван для контрольного обследования. Выполнена рентгенограмма только в положении усиленного разгибания, на которой щель спондилолиза не определялась, что было расценено как заживление зоны перестройки.

Через 11 лет после первого обращения больной явился для обследования по поводу участившихся болей в поясничной области с иррадиацией в правое бедро. На рентгенограмме в боковой проекции в положении усиленного разгибания, как и 8 лет назад, межсуставной участок дужки L3 утолщен, с единой нивелированной костной структурой. Щель спондилолиза не определяется.

Отсутствие спондилолиза, как нам казалось, явилось фактом, подтверждающим несостоятельность теории врожденного происхождения спондилолиза и убедительность теории перестройки (рентгенограммы в положении усиленного разгибания демонстрируют случай, когда произошло заживление спондилолиза в дужке, где прежде он был обнаружен). Для полной объективности была выполнена проба в положении усиленного сгибания — при этом «открылась» щель спондилолиза в межсуставном участке дужки L3 (эффект интерференции!) и выявилось смещение тела L3 относительно L4 на 3 мм.
На рентгенограммах в боковой проекции отчетливо виден артроз в зоне спондилолиза и неартроз в суставных парах справа.
Заключение: спондилолистез тела L3 I степени (3 мм) в функциональной фазе, осложнение — бедренная невралгия справа.

Этот случай, прослеженный в течение 11 лет, показывает, что даже при спондилолизе, когда возможности для развития спондилолистеза становятся неограниченными, смещение тела L3 кпереди оказалось незначительным и предел протяженности равнялся всего лишь 3 мм (за 11 лет!). Таким образом, темп смещения тела L3 составил 0,2 мм в год. Подобное обстоятель ство можно объяснить тем, что L3 по сравнению с другими позвонками в статическом отношении расположен устойчиво — близко к горизонтальной плоскости, и равнодействующая сила, ведущая к смещению этого позвонка, весьма незначительна и приближается к нулю.
У других 5 больных спондилолистез тела L3 также был незначительным по протяженности и по темпу смещения.

Приведенный выше пример подтверждает положение о том, что ФРИ должно проводиться (обязательно!) в двух взаимно противоположных направлениях. Только в таких условиях можно получить ожидаемый эффект интерференции (в описанном нами случае «открылась» зона спондилолиза и впервые было обнаружено смещение тела L3). Данные рентгенограммы, полученные при проведении одной из функциональных проб, могут дать повод к постановке неправильного диагноза.

- Читать далее "Симптом патологической подвижности позвоночника. Пример оценки показателя нестабильности"