Нитраты показаны больным с уже сформированным ХЛС, но не при начальных его проявлениях (здесь нитраты не оказывают положительного действия на гемодинамику). У нитратов как неселективных вазодилататоров легочных сосудов имеются недостатки: они снижают АД (поэтому противопоказаны при симптоматической гипотонии), ухудшают газообмен (соотношение вентиляция/перфузия, что может усиливать гипоксию), сократимость миокарда и тотальный транспорт кислорода (вследствие снижения сердечного выброса).

Кроме того, их эффект ослабевает к концу 3-го месяца лечения. В целом эффект нитратов при ХЛС — проблематичный и они не играют здесь существенной роли. Внедряется в практику и назначение N0 (селективного вазодилататора сосудов малого круга) в виде длительных ингаляций посредством портативных систем.

ИАПФ (влияют на деградацию брадикинина, определяющего высвобождение из эндогелиальных клеток эндотелийрелаксирующего фактора и простагландинов) — при длительном приеме могут уменьшают дилатацию ПЖ и снижают СДЛА, массу ПЖ и межжелудочковой перегородки. Назначают: эднит, диротон — вначале в суточной дозе 5 мг, а позднее, при необходимости повышают дозу до 30 мг/сут. В целом польза от ИАПФ не установлена.

В настоящее время в лечении тяжелой легочной гипертензии у больных, которые не переносят БМКК или при их неэффективности — начинают широко применять:
• простаглапдин Е (внутривенно длительно, посредством специального портативного насоса в варьирующей дозе от 5— 30 нг/кг*мин);
• или блокаторы ЭТ (А, В)-рецепторов эндотелина (оказывающего неблагоприятный эффект на легочную гемодинамику) — бозентан (обладает антипролиферативным, антифибротическим и антивоспалительным эффектами и вызывает селективную вазодилатацию пораженных легочных сосудов) — внутрь (первые 4 недели по 62,5 мг 2 раза в сутки, позднее дозу повышают до 125 мг по 2 раза в сутки) или внутривенно 0,5 г/сут);
• или аналоги простациклина, вырабатывающегося клетками эндотелия (вызывающие расслабление гладких мышц сосудов и их расширение; антипролиферативное действие; сильную блокаду агрегации тромбоцитов и тем самым существенно уменьшающие проявления ЛГ, улучшающие функцию ПЖ и повышающие ТФН) — эпопростенол (в виде непрерывной внутривенной инфузии из-за короткого периода полужизни), трептостинил подкожно (стабильный аналог простациклина) или илопрост (внутривенно или ингаляционно, по 6—12 ингаляций в сутки);
• силденафил (ингибитор 5-фосфодиэстеразы, разрушающей гуанозин-монофосфат, который вызывает расслабление гладкой мускулатуры), оказывающий выраженный легочной вазодилатирующий эффект (по 20—40 мг 3 раза в сутки). Его применяют в случаях, когда противопоказаны аналоги простациклина или антагонисты эндотелина.

При первых проявлениях диастолического легочного сердца (периферические отеки и/или асцит) важным является использование диуретиков для разгрузки объемом по общим правилам лечения ХСН. Диуретики уменьшают пред/постнагрузку на ПЖ (и повышают его сократимость), чувствительный к ней, снимают застойные явления в легких (и этим самым улучшают в них вентиляцию). Обычно используют сильные петлевые диуретики вначале в небольших дозах (фуросемид 40—120 мг/сут, при тяжелом ДХЛС для достижения эффекта иногда дозу фуросемида доводят и до 200 мг/сут).

Мочегонные назначают умеренными темпами, не стремясь к большой потере жидкости (не более 2,0 л/сут). При этом необходим мониторинг электролитов, так как иногда возникает необходимость в дополнительном введении калия и магния.

Дополнительно применяют верошпирон (50 мг 2 раза в сутки), триамтерен (100 мг 2 раза в сутки), так как диуретики интенсивно выводят электролиты (возникают гипокалиемия, гипонатриемия), особенно в первые три дня лечения. На этом фоне ограничивают употребление соли и жидкости до 1—1,5 л/сут. Эффект мочегонных препаратов заметно усиливается при проведении совместной оксигенотерапии.

Высокие дозы диуретиков, резко уменьшая преднагрузку, ухудшают функционирование ПЖ, снижают системное АД, угнетают дыхательный центр и нейроэндокринную систему, вызывают появление обмороков и комбинированные нарушения КЩС (метаболический алкалоз, который может усилить артериальную гиперкапнию или типа смешанного дыхательного ацидоза), обезвоживание и сгущение мокроты и крови (у больных со вторичным гипоксическим эритроцитозом). Больным с высоким гематокритом (более 0,55 л/л) мочегонные следует вводить только после умеренных гемодилюций (200—400 мл), иначе у пациентов еще больше усилится сгущение крови. Гемодилюций — обычно резерв терапии на фоне выраженной полицитемии или в тех случаях, когда она сохраняется при проведении оксигенотерапии.

У больных диастолическим легочным сердцем часто развивается вторичный гиперальдостеронизм, который увеличивается по мере утяжеления болезни. Поэтому таким пациентам показан прием антагонистов альдостерона — верошпирона (спиронолактона) в течение двух недель. Верошпирон усиливает действие других мочегонных и способствует преодолению рефрактерности к ним.

У больных легочным сердцем, обусловленным рецидивирующей ТЭЛА, проводят антикоагулянтную терапию варфарином под контролем MHO (должно быть в пределах 2,0-2,5). При других формах ХЛС прием антикоагулянтов, как правило, не обоснован.

- Читать далее "Дыхательные движения при легочном сердце. Сердечные гликозиды при легочном сердце."