ЭхоКГ в настоящее время является ведущим неинвазивным методом оценки функции сердца (патологии клапанов и миокарда), наличия и степени ЛГ, ГПЖ, который позволяет визуализировать дилатацию правых отделов сердца (в норме диаметр ПЖ в диастолу менее 28 мм); верифицировать толщину передней стенки ПЖ (в норме толщина ПЖ составляет 2— 3 мм; диагноз ГПЖ ставится при толщине более 3,5 мм); нарушения профиля движения ПЖ, межжелудочковой перегородки и потоков в области клапанов ЛА и трехстворчатого клапана. Если на последнем есть регургитация (выявляется у 30— 60% больных ХОБЛ), то можно рассчитать и ДЛА (согласно уравнению Бернулли). Как правило, у больных ХОБЛ имеется сопутствующая ЭЛ, что весьма затрудняет получение качественной картины и не позволяет точно оценивать функцию ПЖ. В этих случаях величину ДЛА рассчитывают по чрезкожной допплер-эхографии правой яремной вены.

Рентгенологическое обследование иногда (чаще только при выраженной ХСН по правожелудочковому типу) помогает оценить легочную паренхиму и значительное расширение прикорневых сосудов на фоне обеднения периферического легочного рисунка; выявить гипертрофию ППр и ПЖ (кардиоторакальный индекс более 0,5) на выраженных стадиях болезни; выбухание конуса и ствола ЛА. В ряде случаев рентгенография легких позволяет исключить или верифицировать умеренную тяжесть болезни легких или существенное сужение сосудов в системе легочной циркуляции (ясные контуры легочных полей на периферии и расширение крупных ветвей ЛА) или ЛГ, возникающую вследствие патологии левых отделов сердца (об этом свидетельствует застой в легочном кровообращении и усиление рисунка легочных вен в верхних легочных полях). При большей части болезней, вызывающих ХЛС, у больных имеются патологические изменения на рентгенограмме легких (например, выраженная ЭЛ или кифосколиоз) и выявить признаки ЛГ (дилатация ствола ЛА и ее ветвей) и ГПЖ в этих условиях трудно. В этом случае помогает проведение серии рентгенологических исследований и сравнение старых рентгеновских снимков с последним. Рентгенологические симптомы ХЛС обычно появляются позже клинических. Обычно у больных ХЛС рентгенологические размеры сердца не изменены — ГПЖ и его дилатация не обнаруживаются вследствие ротации сердца вокруг продольной оси ПЖ вперед и влево. Таким образом, рентгенологические симптомы малоинформативны для верификации ранних стадий ХЛС, их трудно выявить у больных ХОБЛ. Рентгенологический метод выявления ХЛС плохо коррелирует с величиной ДЛА, его можно использовать только в комплексе с другими методиками. Например, наличие комбинации одного рентгенологического симптома (увеличение ППр и ПЖ) и двух-трех физикальных симптомов повышает точность диагностики ХЛС.

Если после вышеназванных обследований причина легочной гипертензии неясна, то необходимо исключить рецидивирующую ТЭЛА (проводят вентиляционно-перфузионное сканирование легких или даже ангиографию легких).

• Радионуклидный метод также используется в диагностике легочного сердца. При его помощи оценивается перемещение короткоживущих препаратов таллия-201 (технеция-99) над областью сердца и разными участками сосудистого русла. Этим методом определяют МОК, ОПС, фракцию выброса ПЖ и утолщение его стенки, конечно-систолический и конечно-диастолический объемы желудочков сердца, время полного кровотока в малом круге кровообращения. Ранним признаком ХЛС является снижение фракции выброса ПЖ.
• Магниторезонансная томография сердца (мало пригодная для обычной верификации ХЛС) выявляет патогномонич-ную картину ХЛС: ротацию ПЖ вперед, дилатацию ЛА и замедление в ней кровотока, ГПЖ и дилатацию его полости.
• Наличие антинуклеарных антител при серологическом исследовании помогает исключить аутоиммунные заболевания.
• Нагрузочные пробы (вдыхание гипоксических и гипероксимических смесей или 6-минутная ходьба) с изменением ЧСС, АД и вентиляции позволяют выявить умеренную ЛГ и дисфункцию легких, которые не определяются в покое. Так, на ранних стадиях ХОБЛ применение ФН (имеющаяся ХДН — главный ограничивающий фактор) приводит к ограничению вентиляции и ухудшению насыщения крови кислородом (гипоксемии), соответствующему росту СДЛА и снижению фракции выброса ПЖ (на 10—15%). Уменьшение УОС и МОС во время ФН обусловлено ростом ОЛСС и снижением кровенаполнения ПЖ, а не сократительной способности ПЖ. Недостатком нагрузочных проб является сложность их проведения у больных с выраженной ХДН (нельзя достичь субмаксимальных нагрузок). Иногда проводят пробу с ингаляциями кислорода, что позволяет выявить обратимость ЛГ.

Таким образом, из неинвазивных методов прижизненной диагностики легочной гипертензии (ХЛС), обычно применяемых в клинике, достаточно информативных нет. Достоверным методом определения ЛГ является только прямое измерение СДЛА путем катетеризации правых отделов сердца. Для его проведения за двое суток до обследования должны быть отменены ИАПФ, БМКК и нитраты длительного действия. Это позволяет отличить посткапиллярную ЛГ (вследствие митрального порока или ХСН по ЛЖ типу) от прекапиллярной, обусловленной ХОБЛ.

Для постановки диагноза легочного сердца в первую очередь требуется доказательство того, что заболевание легких достаточно выражено, чтобы вызвать необходимую степень гипоксии (менее 65 мм рт.ст.) и нет других причин ЛГ — болезни сердца, левожелудочковой недостаточности или ТЭЛА (особенно трудно диагностируемых мелких ветвей на фоне ЭЛ). Следует оценить клиническую тяжесть болезни путем анализа вентиляции и КЩС. Для верификации ХЛС необходимо последовательно выявить:
• основное заболевание легких (сосудов легких или патологии грудной клетки) и состояние активности воспалительного процесса в них;
• степень выраженности ХДН обструктивного или рестриктивного типа (анализ вентиляции и КЩС);
• ЛГ и ГПЖ;
• основной патогенетический механизм ЛГ (функциональный или анатомический);
• течение ХЛС;
• стадию болезни (компенсации или декомпенсации).

- Читать далее "Дифференциальная диагностика легочного сердца. Проявления легочного сердца."