Побочные эффекты тромболитической терапии, главным образом геморрагии, возникают у 10—30% больных, леченных стрептокиназой в течение 12 ч. Риск геморрагии при ТЛТ выше, чем при терапии гепарином и повышается по мере удлинения времени инфузий.

Кровотечения очень часто возникают из места повреждения сосуда (инъекционных ран, разрезов и др.). Кровотечения могут появиться также из ЖКТ (обычно хорошо лечатся), гениталий, мочевой системы и реже возникают в мозге (что очень опасно). У трети больных кровотечение начинается в период ТЛТ. Наиболее опасное, но редкое осложнение ТЛТ — внутричерепное кровоизлияние (его частота — приблизительно 1%). Вероятность кровотечений может быть уменьшена путем отказа от проведения ТЛТ у больных с соответствующими противопоказаниями.

Аллергические реакции (обычно сыпь) возникают у 10% больных, леченных стрептокиназой. Эти реакции можно купировать обычной терапией (адренапин, ГКС, антигистаминные средства).

Антидоты. Если возникло опасное для жизни кровотечение (его следует остановить за 10 мин), то фибринолитические процессы подавляют внутривенными введениями эпсилон-аминокапроновой кислоты (в дозе 1 г/ч) или криопреципитата (10 ед; 1 ед содержит 200—500 мг фибриногена и 80 ед. фактора VIII) через 30 мин, пока не будет достигнут гемостаз. Антифибринолитическая терапия может быть дополнена вливаниями свежезамороженной плазмы (источник факторов V, VIII, фибриногена и других факторов свертывания).

Иногда успевают осуществить экстренную эмболэктомию у больных путем проведения срединной стернотомии с использованием аппарата искусственного кровообращения. ЛА открывается продольно на 1—2 см выше клапана ЛА и тромб тщательно удаляется. Время — главный фактор выживаемости этих больных. Большая часть смертей при массивной ТЭЛА происходит прежде, чем начато лечение. Почти 10% больных с фатальной ТЭЛА умирают в течение первого часа, а 40—80% — в течение 2 ч.

Алгоритм оказания неотложной помощи при ТЭЛА:

• при подозрении на нее — обязательная госпитализация больного;
• кислородотерапия, чтобы минимизировать легочную вазоконстрикцию;
• интубация и ИВЛ;
• за счет уменьшения системной артериальной гипоксемии;

• полное обезболивание — НЛА (внутривенно медленно вводятся 2—4 мл 0,25% раствора дроперидола с 1—2 мл 0,005% раствора фентанила) или наркотические анальгетики (внутривенно дробно морфин 1,0 мл 1% раствора, по 2—5 мг каждые 5— 15 мин до устранения болевого синдрома и одышки), которые дополнительно разгружают малый круг кровообращения и уменьшают одышку. В более легких случаях (особенно при наличии инфаркт-пневмонии) вводят анальгин (4 мл 50% раствора) в сочетании с седуксеном (2 мл 0,5% раствора). Предварительно следует исключить «острый живот», как возможную причину симптоматики и неспецифических изменений ЭКГ;
• антикоагулянтная терапия или ТЛТ (для ликвидации механического препятствия току крови);
• внутривенная инфузионная терапия и введение вазопрессоров при наличии гипотензии и ПЖ недостаточности. Внутривенно капельно со скоростью до 1 мл/мин вводят 400 мл реополиглюкина (увеличивает ОЦК, повышает АД и улучшает реологические свойства крови). При наличии шока для быстрого повышения АД внутривенно вводят допамин (начальная доза 1—5 мкг/кгмин), увеличивая дозу каждые 15—30 мин на 2,5 мкг/кг-мин до получения эффекта или достижения высокой дозы 15 мкг/кг-мин (оказывает положительное инотропное, хронотропное и периферическое сосудосуживающее действие);

• по показаниям назначают: АБ широкого спектра действия (инфаркт-пневмония) и сердечные гликозиды (при остром или подостром легочном сердце на фоне тахисистолической формы ФП и выраженной ХСН) — внутривенно дигоксин 0,5 мл 0,025% раствора на 200 мл 5% раствора глюкозы либо вместе с калий-поляризующей смесью. Гликозиды при изолированной ПЖ недостаточности не назначают (они не влияют на ПЖ и не уменьшают нагрузку на него);
• при появлении тяжелого бронхоспазма вводят эуфиллин внутривенно, медленно капельно (5—10 мл 2,4% раствора).

- Читать далее "Алгоритм лечения легочной гипертензии. Первичная профилактика ТЭЛА."