В зависимости от объема выключенного артериального легочного русла выделяют следующие виды ТЭЛА:
• немассивную, малую (выключено четверть сосудистого русла легких, поражаются легочные артериолы и мелкие мышечные артерии) со стабильной гемодинамикой (нормальное АД) и отсутствием признаков ПЖ недостаточности — клинических и по данным ЭхоКГ (нормальная функция ПЖ). Встречается в половине случаев. Большая часть ТЭЛА — клинически немассивные;

• субмассивную (выключено менее 1/2 русла) с явлениями острой ПЖ недостаточности (клиническими и по данным ЭхоКГ), но без артериальной гипотензии;

• массивную (выключено более 1/2 русла, обычно более двух долевых артерий) с явлениями резкого нарушения дыхания, шока или гипотонии (падает АД на 40 мм рт. т. в течение 15 мин и более, но не это не связано с развитием аритмии или гиповолемии) и ПЖ недостаточности (острого легочного сердца);

• смертельную (объем выключения более 3/4 сосудистого русла легких), с поражением легочного ствола. Эта ТЭЛА возникает в 20% случаев, чаще у терминальных больных, но ее удельный вес также значителен у тех, кто ранее ничем не болел (но подвергался большим операциям, особенно ортопедическим).

В структуре причин внезапной смерти массивная ТЭЛА занимает 3-е место (после ИМ и инсультов) и 2-е место (до 50%) среди причин смерти у кардиологических больных. Ежегодно от ТЭЛА погибает 0,1% населения Земного шара, причем летальность среди больных, не получавших антитромботическую терапию, достигает 30%. ТЭЛА - причина летальности у 60% больных с патологией сердечнососудистой системы. При ИМ отмечается высокая частота ТЭЛА (до 60%), причем около 10% смертей при ИМ обусловлены ТЭЛА из ТГВГ. Недиагностированная и нелеченная ТЭЛА может иметь отдаленные последствия — рецидивы ТЭЛА, а в ряде случаев — быть причиной хронической ЛГ. ТЭЛА — самая частая причина острого легочного сердца (ОЛС). В США ежегодно около 0,6 млн больных госпитализируются по поводу ТЭЛА и треть из них ежегодно умирают от массивной ТЭЛА (из них около 60 000 человек в первый час).

У половины больных ТЭЛА развивается в ходе госпитализации, а в другой половине случаев отмечается идиопатическая ТЭЛА, больные с разными ФР. ТЭЛА одинаково и часто возникает у госпитализированных больных после выписки из больницы. В большинстве случаев вначале ТЭЛА —клинически «немая». Нередко первое проявление ТЭЛА — смерть.

Ежегодная заболеваемость ТЭЛА составляет 60—70 случаев на 100 000 населения. Так, в России и Польше ежегодно у 100 000 и 80 000 человек соответственно отмечается ТЭЛА, но большая часть ее случаев остается нераспознанной, так как симптомы разнородные и неспецифичные. Учитывая то, что 4 из 5 случаев ТГВГ протекают без симптомов — истинное число больных с ТГВГ (как ведущей причины ТЭЛА) в России более 1 000 000 человек. ТЭЛА и ТГВГ дают сотни тысяч госпитализаций в США и поражают многие миллионы людей в мире. Так, бессимптомная ТЭЛА диагностируется у половины больных с верифицированным ТГВГ и бессимптомный ТГВГ находят у 70% больных с доказанной ТЭЛА. Недиагностированный и нелеченный ТГВГ может иметь отдаленные последствия — рецидивы ТЭЛА и, в ряде случаев, хроническую ЛГ. С течением времени выживаемость после острого эпизода ТЭЛА снижается.

В течение последних 15 лет летальность от ТЭЛА не снижается, несмотря на значительные успехи в оптимизации диагностики и профилактики СВТЭ. Реальная летальность от ТЭЛА неизвестна (средняя — 20%). Нелеченная ТЭЛА в трети случаев заканчиваются смертью, но на фоне приема антитромботических ЛС летальность может снизиться до 2—8%. Многие больные умирают от остро возникшей массивной ТЭЛА внезапно: в течение 1 ч с момента постановки диагноза или в течение 2 ч после эпизода, еще до начала лечения (2/3 больных). Массивная ТЭЛА с клинической картиной шока обусловливает 70% летальность. Ее причины — ОЛС, нарастающая гипоксемия со снижением р02, коронарная недостаточность, шок (прогрессирующее снижение УОС с последующей гипотонией и остановкой сердца). ТЭЛА сегментарных и долевых артерий вызывает летальность в 7% случаев, а при ТЭЛА мелких ветвей — летальность отмечается редко. Около 1/3 случаев ТЭЛА у больных остаются нераспознанными, из них умирает 1/3 (вследствие того, что соответствующее лечение не проводилось). Часто возникают рецидивы ТЭЛА с летальностью более 30%. При правильном диагнозе (ставится только в 1/3 случаев) и лечении гепарином — летальность от ТЭЛА составляет 8%, а у больных без лечения — 30—50%. Все это диктует необходимость срочной диагностики и лечения ТЭЛА.

По данным аутопсий, гипердиагностика ТЭЛА составляла 30—60%, а гиподиагностика — 80%. Так, прижизненная диагностика даже массивной ТЭЛА не превышает 60% — в реальной жизни частота ТЭЛА гораздо выше. При жизни ТЭЛА, как непосредственная причина смерти, была заподозрена у 65% хирургических больных и только у 25% терапевтических.

В бывшем СССР при вскрытиях умерших стационарных больных частота ТЭЛА достигала 15% (в большей степени в среднем и пожилом возрасте — до 60%). У трети больных, умерших от различных причин, определялись свежие и организованные тромбоэмболы. Причем, при использовании специальной техники, частота выявления этих эмболов возрастала до 60%. Но и это адекватно не отражает реальность — значительная часть эмболов лизируется и обнаружевается на аутопсии. В 40—80% случаев на вскрытиях находили сопутствующий ТГВГ (но его проявления отмечались лишь у каждого пятого). В целом высокая частота посмертной диагностики ТЭЛА контрастирует с плохой ее диагностикой при жизни.

Частота ТЭЛА в терапевтической практике (болезни сердца, инсульты, инфекции) выше (70%), чем у хирургических больных. Так, венозные тромбозы встречаются при инсультах — в 60%; ИМ — в 20%; острых терапевтических и онкологических заболеваниях — в 15% случаев. ТЭЛА чаше поражает женшин (в 2 раза чаще, чем мужчин), ее частота (как и ТГВГ) заметно повышается по мере старения. Но летальность от ТЭЛА относительна высока и у молодых лиц. ТЭЛА обычно осложняет течение болезни у госпитализированных лиц, но может также «поражать» амбулаторных больных и даже здоровых лиц.

- Читать далее "Причины ТЭЛА. Этиология ТЭЛА."