В 5—10% случаев в момент диагностики ракового плеврита, первичный очаг не известен. Начальный скрининг для его выявления должен включать обследование молочной железы у женщин и простаты у мужчин. Дальнейшая тактика определяется особенностями клинических проявлений болезни, данными физикального и лабораторного исследований. На опухолевую природу плеврита указывают следующие рентгенологические данные его массивный характер (затемнение может занимать большую часть гемоторакса), двухсторонний плевральный выпот в сочетании с нормальными размерами сердца; интерстициальное поражение легких с вовлечением лимфоузлов средостения на стороне плеврита (лимфогенный карциноматоз) и отсутствие смещения средостения.

Если выявляется значительный выпот без его смещения, то наиболее вероятны следующие варианты: рак легкого с поражением главного бронха, вызвавший развитие ателектаза; несмещаемое средостение вследствие поражения лимфоузлов метастазами; злокачественная мезотелиома; массивное прорастание паренхимы легкого опухолью, создающее на рентгенограммах впечатление выраженного ПВ; множественные узловые образования в паренхиме легкого в комбинации с плевритом.

Почти половина всех плевральных выпотов у больных, подвергавшихся диагностическому торакоцентезу, вызваны опухолевым процессом (наиболее часто — рак легкого, молочной железы и лимфогранулематоз). Лимфогранулематоз также часто вызывает формирование двухстороннего среднего (или большого) по объему экссудативного выпота вследствие метастазов в плевру, легкие и лимфоузлы. Диагностике лимфогранулематоза помогают увеличение отдельных лимфоузлов или генерализованная лимфаденопатия, волнообразная лихорадка, выраженная потливость, анемия.

Если рак начинается с плеврального выпота, то для поиска первичного очага необходимо провести: рентгенологическое обследование грудной клетки (сразу после торакоцентеза), что позволяет увидеть метастазы в легких (ранее не видимые) — треугольной формы интенсивные затемнения, нередко с заметным снижением объема легкого за счет гиповентиляции и ателектаза; бронхоскопию; УЗИ малого таза (часто помогает выявить рак яичников и матки с синдромом Мейгса — сопутствующие гидроторакс и асцит) и органов брюшной полости; осмотр прямой кишки.

У многих больных раковые плевриты приводят к появлению выраженной одышки, болей в грудной клетке. Лечение таких больных состоит в периодических торакоцентезах и лечении основного заболевания (обычно это системная химиотерапия). Большие ПВ должны быть эвакуированы для облегчения выраженной одышки. Поскольку раковые плевриты быстро накапливаются после пункции, вызывая сильную одышку (обычно наблюдается при опухолях, не чувствительных к проводимой химиотерапии), то для их купирования часто необходима установка торакостомической трубки с проведением облитерации полости плевры — химического плевродеза (введения склерозирующих агентов).
Это предотвращает накопление плеврального выпота (или ограничивает его объем).

Для плевродеза используют индукторы воспалительного ответа — склерозирующие специфические противоопухолевые ЛС (типа блеомицина) или неспецифические ирританты (5 г талька в виде порошка или 0,5 г доксициклина), которые вводятся в полость плевры после удаления скопившейся жидкости. Решение о плевродезе принимают с учетом общего состояния больного, ожидаемой продолжительности жизни, рН выпота, типа первичной опухоли и наличия симптомов сдавления легкого.

Все больные, состояние которых улучшилось после выполнения лечебного торакоцентеза, — потенциальные кандидаты для проведения плевродеза. Он не проводится пациентам с заболеванием в терминальной стадии или с закупоркой главного бронха, при слишком низком рН выпота или наличии спавшегося легкого. Все виды лечения злокачественной мезотелиомы (хирургическое, лучевая или химиотерапия) — паллиативные (их результаты неудовлетворительные) и не имеют особых преимуществ, друг перед другом. Плевродез при мезотелиоме обычно не эффективен.

- Читать далее "Туберкулезный плеврит. Особенности туберкулезного плеврита."