Исходы парапневмонических плевральных выпотов и ЭП — полная ремиссия (80%), частичная ремиссия (10%) и развитие осложнений (10%). Осложнения ЭП: переход в хроническую форму, развитие бронхоплевральных и плеврокожных свищей; флегмона стенки грудной клетки; развитие гнойного перикардита или сепсиса (септического шока). К поздним осложнениям длительно существующей ЭП относят формирование пиоторакс-ассоциированной злокачественной лимфомы. Как правило, после перенесенной ЭП практически у каждого больного сохраняются выраженные плевральные изменения с последующим прогрессированием процесса в виде плевропневмосклероза.

Стационарное обследование требуется для большинства больных с одышкой и парапневмоническим плевритом, так как он может быть симптомом многих опасных заболеваний. Основная тактика при транссудатах состоит в эвакуации выпота из плевральной полости (дренаж неинфицированных ПВ обычно ограничивают 1,0 л вследствие риска развития реактивного отека легких) и патогенетическом лечении основного заболевания. При экссудативном плеврите проводят торакоцентез и назначают противоспалительные (при необходимости анальгетики при фибринозном плеврите) или химотерапевтические ЛС. Эвакуация выпота преследует две цели: предупреждение развития эмпиемы и устранение функциональных расстройств, связанных со сдавлением жидкостью важных органов (например, сердца). Идиопатические (вирусные) плевриты могут эффективно лечиться приемом НПВП и, если необходимо, дополнительным введением сильных обезболивающих.

Абсолютные показания для срочной эвакуации выпота — смещение средостения и крупных сосудов в здоровую сторону с выраженным нарушением функции сердца, падением АД или коллапсом легкого (тяжелая одышка, цианоз, частый и малый пульс), наличие перкуторной тупости до II ребра При этом следует удалять не более 2,0 л в связи с возможным развитием коллапса и большими потерями белка.

Схема лечения (терапевтического или хирургического) парапневмонического ПВ и ЭП зависит от фазы плеврита
• Экссудативная фаза (фибринозный плеврит и стадия выпота) — лечение АБ.
• Гнойно-фибринозная фаза — проводят дополнительно местное дренирование, плевроскопию и вводят фибринолитики. Лечебные мероприятия в этой фазе — эрадикация микроба, эвакуация всей инфицированной жидкости, предотвращение (удаление) спаек и деформации легкого
• Фаза организации (осчожнений) — операция (декортикация, торакопластика и др)

В целом лечение антибиотиками парапневмонических эксудативных плевритов и ЭП базируется на данных окраски по Граму (или культуры) и клинической картине. Еще до назначения АБ дополнительно надо получить бактериальную культуру мокроты, крови и ПВ. Так, если в ПВ получена грамотрицательная флора, то это облегчает назначение соответствующих АБ. Терапия ими считается адекватной, если применяемые АБ (или их комбинация) обладают надежной активностью против основных возбудителей ЭП (золотистый стафилококк, пневмококк, энтеробактер, бактероиды, фузобактерии и нередко полимикробные ассоциации, состоящие из аэробных и анаэробных возбудителей).

Поэтому при монотерапии более надежны карбапенемы и ингибитор-защищенные антисинегнойные пенициллины (тикарцилина клавунат) Потенциально высокоэффективны Цеф 3—4-го ппоколении и фторхинолоны, но все они требуют комбинирования с линкозамидами (клиндамицином). Если гнойный ПВ оказался стерильным, то назначают Цеф 2—3-го поколений, обладающие активностью в отношении вероятных возбудителей постпневмонической ЭП (пневмококк, зоютистый стафилококк и гемофильная палочка).

При парапневмоническом плеврите на фоне ВБП эмпирически назначают лактамы с ингибиторами лактомаз, Цеф 2—3-го поколений и клиндамицип или моксифлоксацин. Если ПВ возник на фоне нозокомиальной пневмонии, обусловленой другой микрофлорой, то вводят Цеф 3—4-го поколении и клиндамин, пиперацилпин/тазобактам + аминогликозиды, эффективные при синегнойной палочке или карбопенемы, или линезопид. Аминогликозиды не являются АБ выбора для лечения ЭП, так как у них недостаточно выражена способность проникать в плевральную полость. Дополнительно их активность резко снижается при низком рН в плевральной полости Введение АБ в плевральную полость не оправдано и не имеет преимуществ по сравнению с системным назначением АБ.

Режимы антибиотикотерапии эмпиемы плевры: имипенем (0,5—1,0 г 3 раза в сутки); цефепим (2,0 г 2 раза в сутки) + метронидазол (0,5 г 3 раза в сутки); ципрофлоксацин (0,4 г 2 раза в сутки) + клиндамицип (0,6 г 4 раза в сутки) или Цеф 3-го поколения + клиндамицин. Альтернатива — тикарциллина клавунат (3,2 г 4 раза в сутки), пиперациллин/тазобактам (4,5 г 3 раза в сутки). При выборе АБ следует учитывать вероятность наличия в числе микробных возбудителей и анаэробов, которые не выявляются при посевах.

- Читать далее "Лечение хронической эмпиемы плевры. Тактика при подостром течении плеврита."