В развитии парапневмонического плеврита можно выделить три стадии.
- Экссудативная (длится менее 24 ч) характеризуется наличием зоны инфекции в паренхиме легких, что приводит к увеличению внутрилегочной интерстициальной жидкости, которая проходит через висцеральную плевру и накапливается в небольшом объеме в плевральной полости. В этом не вязком экссудате (на ранних стадиях он может быть и серозным) отмечается невысокий клеточный состав (преобладают ПЯЛ), а уровни глюкозы и рН близки к нормальным. Адекватное назначение АБ на этой стадии ведет к рассасыванию пневмонического фокуса и ПВ Важно быстрое и раннее дренирование ПВ, так как плевральная жидкость может уже за 2—3 дня осумковаться. Неосложненный парапневмонический плеврит может трансформироваться в ЭП, даже несмотря на проводимое лечение АБ.

Исходы плевритов: полная ремиссия, полное рассасывание ПВ (в 80%), частичная ремиссия (10%) и развитие осложнений (10%) — образование плевральных шварт и сращений, эмпиема плевры.

- Фибринозно-гнойная (если не проводится этиотропная антибиотикотерапия) — идет инфицирование стерильного ПВ из ближайшего воспалительного очага (накапливаются ПЯЛ, бактерии, клеточный детрит— идет образование гноя). В этом экссудате (густом, напоминающем гной) выявляются высокое содержание лейкоцитов (за счет ПЯЛ), белка и ЛДГ, а также снижение рН и уровня глюкозы. Дополнительно происходит разделение выпота фибриновыми прослойками на несколько зон (осумкование плеврита и образование спаек) Это ограничивает возможности адекватного дренирования плевральной полости и повышает риск персистирования инфекции

- Организация и фиброзирование имеющихся плевральных перемычек (развиваются неэластичные шварты, ограничивающие движение легких) — ПВ густой, вязкий; часто отмечается спонтанное дренирование (формирование свищей) через грудную клетку или в легкие.

Для аэробного эксудитативного плеврита характерно доминирование симптоматики гнойного воспалительного процесса: стойкое повышение температуры тела с ознобами, проливной пот, боли в грудной клетке, слабость, прогрессирующая одышка, снижение массы тела, кашель с выделением мокроты и лейкоцитоз. Но эти симптомы не помогают разграничить пневмонию от ЭП. Нередко уже за неделю до верификации диагноза ЭП имеются снижение массы тела, лейкоцитоз и умеренная анемия. Большинство из этих больных злоупотребляли алкоголем или имели эпизоды нарушения сознания (или были другие факторы, способствующие аспирации).

Физикальные и рентгенологические данные соответствуют картине экссудативного плеврита. Клинические симптомы, позволяющие заподозрить инфицирование ПВ при пневмонии (и формирование ЭП): состояние больного, несмотря на адекватную антибиотикотерапию, улучшается медленно с сохранением недомогания, ознобов и высокой лихорадки более 38 °С (нередко рецидивирующей с суточными колебания в 2— 3 °С); появление или усиление болей в грудной клетке; усиление одышки; потеря веса; увеличение зоны притупления при перкуссии; сохранение лейкоцитоза в крови, высокие уровни СОЭ (более 50 мм/ч) и СРП, появление умеренной анемии.

Анаэробный плеврит характеризуется вялой клинической картиной: небольшой лихорадкой, анорексией, снижением массы тела и анемией. У 15% больных с ЭП отсутствуют лихорадка и лейкоцитоз в крови.

При рентгенографии легких плеврит проявляется гомогенным затемнением с горизонтальным уровнем, под которым имеется просветление из-за наличия воздуха в полости плевры. Диагностике помогает выявление выраженного ПВ на боковом рентгеновском снимке. Более точные данные может дать УЗИ грудной клетки, позволяющее оценить небольшой объем ПВ, его эхогенность и наличие фибринозных спаек. В случае парапневмонического плеврита при рентгенологическом обследовании легких всегда выявляется инфильтрат (при туберкулезном плеврите инфильтрата, как правило, нет).

Но не все больные с комбинацией инфильтрата в паренхиме и плеврита имеют пневмонию. Это может быть обусловлено ТЭЛА, острым панкреатитом, ТВС легких, синдромом Дрес-слера (плеврит возникает через несколько недель после перенесенного инфаркта миокарда).

Если плеврит мал (размер между внутренней поверхностью грудной клетки и наружным краем легких менее 1 см), то его клиническая верификация недостоверна, торакоцентез не показан и экссудат обычно рассасывается спонтанно. Если это расстояние более 1 см, то немедленно должен быть сделан диагностический торакоцентез (должно быть взято более 100 мл плевральной жидкости) с последующим определением глюкозы, ЛДГ, амилазы, белка, лейкоцитов, проведением окраски ПВ по Граму и бактериологического исследования (аэробная или анаэробная культура).

Для эксудативного плеврита характерны: лейкоцитоз более 100 000/мм3 с преобладанием сегментоядерных нейтрофилов; уровень глюкозы менее 2,2 ммоль/л (или в 2 раза меньше, чем таковой в крови); высокий уровень ЛДГ более 1000 ЕД/л; низкий рН (чаще менее 7,0 или на 0,15, чем рН сыворотки). Обычно рН более 7,2 указывает на неосложненный парапневмонический плеврит, тогда как рН в пределах 7,0—7,2 имеет малое диагностического значения.

- Читать далее "Исход плевритов. Показания к госпитализации при плеврите."