Злокачественные фиброзные новообразования дермы - краткий обзор:

- Группа редких кожных новообразований с различной степенью злокачественности

- В их число входят выбухающая дерматофибросаркома (ВДФС), атипичная фиброксантома (АФК), десмоидная опухоль, миксофибросаркома (МФС), недифференцированные плейоморфные сакромы (НПС) и эпителиоидная саркома (ЭС).

- Диагноз выставляется по данным биопсии.

- Выбухающая дерматофибросаркома — это местноинвазивное новообразование с высокой частотой местного рецидивирования и редким метастазированием.

- Атипичная фиброксантома — промежуточное новообразование, которое обычно возникает на коже, подверженной солнечному воздействию, в возрасте старше 70 лет.

- Десмоидные опухоли являются медленно прогрессирующими новообразованиями, растущими из мышечных апоневрозов. Они часто бывают обусловлены перенесенными травмами или операциями, поэтому женщины, подвергшиеся кесаревому сечению находятся в группе повышенного риска.

- Миксофибросаркомы являются группой злокачественных миксоидных новообразований, растущих из фибробластов и характеризующихся различными клиническими и гистопа-тологическими проявлениями.

- Недифференцированные плейоморфные саркомы практически никогда не являются кожными новообразованиями.

- Эпителиоидная саркома — это редкая и крайне агрессивная опухоль, которая обычно развивается на ладонях и пальцах молодых мужчин и похожа на воспалительные высыпания неопухолевой природы.

Злокачественные фиброгистиоцитарные опухоли представляют собой гетерогенную группу мезенхимальных новообразований. Они развиваются в дерме, а также подкожной жировой клетчатке и способны вызвать значительные диагностические трудности. Эти трудности отчасти обусловлены тем, что данные опухоли с одной стороны встречаются редко, но при этом характеризуются большим разнообразием морфологических типов и подтипов.

Потому врач, как правило, имеет мало опыта в их распознании. При световой микроскопии клетки, из которых состоят эти опухоли, похожи на фибробласты и гистиоциты.

Важно понимать, что сам термин «фиброгистиоцитарные» указывает лишь на их морфологические характеристики, а не на их истинный гистогенез.

Первые описания морфологии таких опухолей были сделаны при помощи окрашивания гематоксилином и эозином и термин «фиброгистиоцитарные» был использован как общий для группы мягкотканных новообразований, клетки которых похожи на фибробласты и гистиоциты.

Попытки доказать истинную гистиоцитарную дифференциацию клеток этих новообразований, предпринятые в последние несколько десятилетий, оказались безуспешными. После исследований с применением методов электронной микроскопии, иммуноцитохимии и цитогенетики стало очевидно, что термин «фиброгистиоцитарные» является неправильным и объединяет большую группу новообразований, большинство из которых не имеют никакого отношения собственно к фибробластам и гистиоцитам.

Эти данные были недавно учтены экспертами Всемирной Организации Здравоохранения, что привело к появлению нового термина «так называемые фиброгистиоцитарные новообразования», который указывает на то, что такое объединение является исключительно описательным.

Обычно пациенты обращают внимание на наличие фиброгистиоцитарных опухолей из-за симптомов, связанных с их персистированием и ростом в месте первичного появления. В большинстве случаев опухоль выглядит как не вызывающая беспокойство масса ткани. Поэтому необходима биопсия (открытая или толстоигольная) для получения материала, позволяющего поставить правильный диагноз.

При проведении биопсии следует учитывать, что она не должна мешать последующему хирургическому удалению опухоли. Также важно понимать, что фиброгистиоцитарные опухоли часто бывают чрезвычайно гетерогенными по структуре: чем меньше фрагмент ткани, взятый на биопсии, тем больше вероятность того, что возможен будет лишь предварительный диагноз. Особенно актуально это для чисто цитологических исследований, в которых можно исследовать лишь отдельные клетки.

Тем не менее, в руках опытного специалиста одни лишь цитологические данные в большинстве случаев позволяют получить всю информацию, необходимую для планирования стратегии лечения.

Диагноз фиброгистиоцитарного новообразования устанавливается на основании окрашенных гематоксилином и эозинов срезов. Несмотря на открытие многочисленных других методов исследования, именно окрашивание гематоксилином и эозином остается золотыми стандартом морфологической диагностики. При необходимости также используется иммуногистохимия, которая позволяет получить точные данные о том, из какой линии клеток образовалась опухоль, а также об экспрессии опухолевыми клетками антигенов. Также используется генетический анализ, при помощи которого можно получить информацию о хромосомальных транслокациях, генных делециях и амплификациях.

Данный метод используют в том случае, если оказалось невозможным классифицировать опухоль при помощи окрашивания гематоксилином-эозином в комбинации с иммуноцитохимией. Хромосомные транслокации можно обнаружить в тканях, которые были фиксированы формалином и заполнены парафином при помощи флуоресцентной гибридизации in situ или же полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией продукта, образованного слиянием генов (гибридные РНК). При помощи последнего метода возможно определить не только транслокацию, но и участки повреждения генов. К сожалению, хромосомные транслокации не всегда определяются достаточно точно.

Злокачественные фиброгистиоцитарные новообразования представляют собой крайний, наименее благоприятный полюс спектра патологии, который начинается с доброкачественных фиброзных опухолей и фиброплазий. Фиброзные новообразования часто состоят преимущественно из стромы, так что лишь в случае некоторых особенно злокачественных сарком, опухолевая природа становится очевидной сразу. Однако необходимо учитывать, что достоверное выявление хромосомных аномалий в некоторых фиброгистиоцитарных опухолях, которые до того считались реактивными, подтверждает их неопластическую природу.

Таким образом, классификация фиброгистиоцитарных опухолей, как и других групп опухолей, не является статичной. Новые аспекты изучения данной проблемы должны быть приняты во внимание и учитываться в клинической практике. Классификацию следует регулярно дополнять, модифицировать ее или даже полностью менять целые ее фрагменты.

Хорошим примером такой эволюции является злокачественная фиброзная гистиоцитома (ЗФГ). Возможность выделения этого типа опухоли как самостоятельной клинической категории в течение длительного времени оставалась темой научных споров. Изначально главной причиной выделения такого типа новообразований было предположение о возможности перехода клеток гистиоцитарной опухоли в факультативные фибробласты. Данный тип опухоли считался наиболее распространенным среди мягкотканных опухолей периода зрелости, причем плеоморфный вариант был наиболее частым.

Впоследствии оказалось, что фенотип плеоморфной злокачественной фиброзной гистиоцитомы может быть образован различными видами мягкотканых недифференцированных опухолей, так что в большинстве случаев было невозможно выделить единую группу плеоморфных опухолей, а клетки дифференцированной природы, входящие в их состав, либо утратили способность к дифференцировке, либо были недифференцированными. При помощи более современных методов получилось выявить в большинстве таких опухолей маркеры резидуальной дифференцировки и потому вынести их за пределы группы плеоморфных злокачественных фиброзный гистиоцитом.

Согласно рекомендациям ВОЗ те оставшиеся опухоли, которые не получается отнести к тому или иному подтипу, то есть плеоморфные злокачественные фиброзные гистиоцитомы в узком смысле этого слова, следует описывать как недифференцированные плеоморфные саркомы (НПС). Важно помнить, что эти редко встречающиеся опухоли почти никогда не имеют кожной локализации. Клетки второго по распространенности подтипа ЗФГ, миксоидной опухоли, в настоящее время считаются фибробластами. За счет этого предпочтительным наименованием для такой опухоли в соответствии с современным уровнем знаний является миксофибросаркома (МФС).

Что касается лечения «так называемых злокачественных фиброгистиоцитарных новообразований», методом выбора является хирургическое удаление. Поскольку в ряде случаев это невозможно, (например, крупная первичная опухоль или неоперабельность в силу наличия большого количества метастазов), сохраняется острая необходимость в открытии таргетных молекулярных агентов помимо традиционной химиотерапии и лучевой терапии. Для разработки таргетных препаратов необходимо открытие молекул, играющих ключевую роль в патогенезе данной опухоли. Указанная стратегия до настоящего момента была успешно применена лишь в случае одной группы опухолей — выбухающей дерматофибросаркомы, которая хорошо лечится ингибиторами тирозинкиназы, которые связываются с рецептором тромбоцитарного фактора роста.

Примером такой тирозинкиназы служит иматиниб. Для всех остальных групп злокачественных фиброгистио-цитарных новообразований клинические исследования эффективности различных видов таргетных агентов не показали обнадеживающих результатов. Именно поэтому ключевые молекулярные сигнальные пути, за счет которых опухоли появляются и продолжают существовать, должны быть изучены в первую очередь во всех подробностях, чтобы служить источником разработки новых таргетных препаратов.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Выбухающая дерматофибросаркома - эпидемиология, клиника, гистология, лечение"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.11.2018