а) Эпидемиология. Десмоидные опухоли, или агрессивные фиброматозы, встречаются редко, заболеваемость данной опухолью составляет от 2 до 4 случаев на миллион населения в год. Десмоидные опухоли встречаются у пациентов различного возраста, от 16 до 79 лет, средний возраст развития около 35 лет. Большинству пациентов диагноз ставят в возрасте примерно 40 лет.

Данный вид опухолей несколько чаще встречается у женщин, чем у мужчин, однако не обладает никакой особой расовой специфичностью.

Типичным является спорадическое развитие, однако иногда наблюдается связь с семейным аденоматозным полипозом. Вероятность развития десмоидной опухоли у пациента с семейным аденоматозным полипозом в 1000 раз выше, при этом около 2% опухолей развивается именно при такой семейной отягощенности. Семейный аденоматозный полипоз характеризуется мутациями в гене-супрессоре развития аденоматозной полипозной опухоли толстой кишки.

Клинически он проявляется развитием сотен, если не тысяч аденоматозных полипов в толстой и прямой кишке. Хотя связь между семейным аденоматозным полипозом и десмоидными опухолями была описана и раньше, Гарднер открыл семейный синдром, характеризующийся полипозом тонкой кишки, фибромами, сальными и эпидермальными кистами. Синдром Гарднера в настоящее время считается вариантом семейного аденоматозного полипоза. Важно помнить, что внутрибрюшные десмоидные опухоли и десмоидные опухоли конечностей представляют собой частое внекишечное проявление заболевания при синдроме Гарднера.

б) Этиология и патогенез. Генетическая предрасположенность к развитию десмоидных опухолей при семейном аденоматозном поли-позе подтолкнула исследователей к анализу мутаций в гене АРС для выяснения патогенеза фиброматоза. Тем не менее, современные данные скорее свидетельствуют о существовании независимых генетических или клинических факторов, ответственных за формирование фибрмоатоза.

Так как АРС и CTNNB1 являются частями единого сигнального пути Wnt, мутация в каждом из этих генов приводит к стабилизации белка β-катенина и последующей активации Т-клеточного фактора/лимфоидного усиливающего фактора. На модели трансгенных мышей индукция стабилизированного β-катенина приводит к развитию десмоидных опухолей и гиперпластическим кожным поражениям, на основании чего был сделан вывод о роли β-катенина в фибропролиферативных процессах.

В любом случае, при изучении спорадических десмоидных опухолей у 3 из 12 больных была выявлена мутация β-катенина. Другое исследования показало более впечатляющие результаты — у 16 больных из 19 была выявлена мутация пути Wnt (АРС или CTNNB1). Активация этого сигнального пути в будущем может стать многообещающим объектом для разработки методов таргетной терапии.

Недавно же были описаны отличия в экспрессии клетками опухоли рецепторов к эстрогенам. В 80% образцов обнаружено повышение экспрессии β-рецепторов эстрогена. Также описана повышенная выработка PDGF рецепторов и их лигандов.

в) Клиника. Десмоидные опухоли являются медленно прогрессирующими опухолями, которые растут из мышечных апоневрозов любого участка тела, однако чаще всего встречаются в области туловища и конечностей. В этих участках десмоидные опухоли обычно образуются в виде солидной массы в глубине мышечной ткани или рядом с листком фасции, особенно в местах прикрепления мышцы. Они могут достигать большого размера, нарушая нормальную структуру и физиологические функции мышцы. К врачу пациенты обычно обращаются с жалобами на плотное образование в мышце диаметром от 5 см, которое характеризуется медленным ростом.

Болезненность либо не выражена, либо полностью отсутствует. Опухоли брюшной стенки развиваются у женщин в период беременности или непосредственно после родоразрешения. Десмоидные опухоли наблюдаются у больных с операциями или травмами в анамнезе. За счет этого женщины, подвергшиеся кесареву сечению, находятся в группе повышенного риска.

г) Гистология и иммуногистохимия. Десмоидные опухоли характеризуются моноклональным фибробластическим типом пролиферации и образуются обычно из мышечных или апоневротических структур. Они могут напоминать медленно прогрессирующие фибросаркомы, но их гистологическая структура характеризуется отсутствием ядерных и цитоплазматических признаков злокачественности. Ткань десмоидных опухолей состоит из веретенообразных клеток, разделенных коллагеновыми волокнами. Клетки содержат в себе ядра правильной формы и не склонны к выраженному митотическому делению.

Также наблюдаются удлиненные и истонченные сосуды. Часто происходит инфильтрация опухолевыми клетками подлежащих тканей. При проведении исследования методами иммуногистохимии веретенообразные клетки положительно окрашиваются на виментин и актин гладкомышечных клеток, но при этом обычно оказываются негативными в отношение десмина, цитокератина и S100. В 70% случаев таких опухолей наблюдается окрашивание ядер антителами к β-катенину.

д) Течение, прогноз и лечение. Десмоидные опухоли характеризуются выраженной склонностью к инфильтрации и персистированию. Более того, травматизация в ходе хирургической операции может способствовать стимуляции опухолевого роста. За счет этого рецидивы после операции встречаются часто. Хотя полного согласия в вопросах оптимального лечения десмоидных опухолей достигнуто не было, лучшим способом первичного лечения является хирургическое удаление. При помощи этого метода в некоторых случаях можно достичь и полного излечения. Его ценность ограничивается высокой способностью десмоидных опухолей к рецидивированию.

Полезной является предоперационная диагностика с использованием пункционной биопсии, направленная на более правильное планирование оперативного вмешательства. В силу высокой локальной агрессивности данной формы опухоли важным является правильное определение ее границ. Поэтому необходимо проводить МРТ исследование перед операцией.

Достоверных свидетельств в пользу использования адъювантной лучевой терапии непосредственно после хирургической операции нет. Более важно рассмотреть вопрос о лучевой терапии после появления рецидива опухоли и необходимости повторения операции. Так как паллиативное удаление опухоли в большинстве случаев ни облегчает тяжести симптомов, ни способствует увеличению выживаемости, следует думать о лучевой терапии в случае десмоидной опухоли на туловище или конечностях при невозможности осуществить их полную резекцию.

Системная терапия используется при полностью нерезектабельных опухолях. В отдельных описаниях клинических случаев предложено большое количество режимов терапии. С учетом низкого темпа прогрессирования опухоли предпочтительным является терапия с низкой токсичностью. Наиболее изученным сочетанием является терапия метотрексатом и винбластином. Тем не менее, химеотерапия подвергается критике со стороны многих онкологов, так как одной из онкологических догм является представление о низкой эффективности цитотоксических препаратов в случае медленно делящихся опухолей без выраженного метастатического потенциала.

К числу не цитотоксических агентов, использующихся в терапии десмоидных опухолей, относятся антигормональные, нестероидные противовоспалительные и молекулярные таргетные препараты. Получены экспериментальные и клинические данные о связи гормональных сдвигов с ростом десмоидных опухолей, поэтому антиэстрогеновые препараты (тамоксифен, торемифен и ралоксифен) часто использовались в течение уже многих лет. Контроль за течением заболевания (уменьшение или остановка роста) был достигнут примерно в 50% случаев. Особое значение имеет тот факт, что иногда эффект наблюдался при прекращении лечения.

В последнее время изучение противоопухолевой активности иматиниба при десмоидных опухолях дало почву для определенного энтузиазма, хотя механизм такого эффекта так и остался непонятным. Тем не менее, описано улучшение в нескольких исследованиях отдельных клинических случаев, а при изучении группы из 19 пациентов эффект был достигнут у 40% пациентов. Возможность того, что Wnt\β-катениновый путь задействован в патогенезе десмоидных опухолей, открывает перспективы для поиска новых таргетных средств.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Атипичная фиброксантома (АФК) - эпидемиология, клиника, гистология, лечение"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.11.2018