а) Эпидемиология. Атипичная фиброксантома (АФК) является редкой быстрорастущей опухолью со средним потенциалом озлокачествления. Такая опухоль развивается преимущественно на участках кожи, доступных воздействию открытого солнца (лицо, шея или руки) у пожилых лиц, преимущественно на восьмом десятке жизни и чаще у мужчин. Однако у пациентов с пигментной ксеродермией, редким аутосомно рецессивным заболеванием, связанным с дефектами репарации ДНК, АФК развивается не только чаще, но и раньше, и встречается даже у детей.

Более того, несколько исследований демонстрируют значительное повышение заболеваемости АФК у пациентов, перенесших трансплантацию органов и получающих иммуносупрессивную терапию.

б) Этиология и патогенез. Нозологическая природа атипичной фиброксантомы (АФК) стала объектом напряженных научных споров. С учетом гистологических проявлений и способности связывать окрашивание иммунопериоксидазой данная опухоль традиционно считалась мезенхимальной по своей природе. В силу сходства гистологической картины с плеоморфной злокачественной фиброзной гистиоцитомой, атипичная фиброксантома (АФК) в течение длительного времени считалась поверхностным вариантом этой опухоли.

После того, как фенотип ЗФГ был определен в качестве группы мягкотканных опухолей, утративших дифференциацию, атипичную фиброксантому (АФК) также начали считать недифференцированной или утратившей дифференцированные свойства опухолью изначально дифференцированного происхождения. Впоследствии несколько авторов предположили, что атипичная фиброксантома является недифференцированной формой веретенообразно-клеточной сквамозной саркомы или веретенообразно-клеточной меланомы. В любом случае, как минимум одно исследование подтвердило, что глубоко залегающие атипичная фиброксантома, и веретенообразно-клеточная сквамозная саркома ведут себя сходным образом.

Солнечная радиация выступает в качестве фактора, провоцирующего развитие атипичной фиброксантомы. Это подтверждается развитием атипичной фиброксантомы на коже, поврежденной солнцем, а также частой связью этой формы опухоли с другими видами поражения кожи солнечной радиацией. Наличие в пораженных тканях димеров циклобутан-пиримидина дополнительно подтверждает роль ультрафиолетовой радиации в развитии атипичной фиброксантомы.

Большинство случаев этой опухоли характеризуется р53 иммунореактивностью, независимой от стимулов его экспрессии. Молекулярный анализ гена р53 в серии клинических случаев подтвердил наличие аномального конформационного полиморфизма во всех р53-имму-нореактивных случаях. Увеличение распространенности атипичной фиброксантомы в группе пациентов с пигментной ксеродермией выступает еще одним важным свидетельством в пользу роли УФ в развитии данного заболевания.

в) Клиника атипичной фиброксантомы (АФК). Пациенты могут жаловаться на относительно быстро возникшее образование на коже, пораженной солнечными лучами. Чаще всего опухоль локализуется в области ушей, носа, щек и волосистой части кожи головы. Новообразование имеет асимптоматический характер и выглядит как одиночный куполообразный узелок со склонностью к эрозированию или изъязвлению. Новообразование обычно имеет диаметр менее 2 см. Атипичная фиброксантома может внешне напоминать веретенообразно-клеточную сквамозную саркому, базальноклеточную карциному или даже некротическую пиогенную гранулему.

г) Гистология и иммуногистохимия. Атипичная фиброксантома представляет собой плохо отграниченную от окружающей ткани гиперклеточную опухоль, которая может глубоко прорастать в сетчатый слой дермы. Она состоит из смеси высокоплеоморфных веретенообразных клеток, эпителиоидных клеток (напоминающих гистиоциты) и многоядерных гигантских клеток. Пропорция отдельных видов клеток в структуре опухоли варьирует в значительных пределах от преобладания веретенообразных до преобладания эпителиоидных. Клетки опухоли обладают выраженной атипией и содержат причудливые крупные округлой или овальной формы гиперхроматические ядра с множественными митотическими фигурами (некоторые из которых являются атипичными), а также обильную изредка вакуолизированную цитоплазму.

Эпидермальный воротничок на периферии новообразования встречается довольно часто и может выходить за пределы его основания. Придаточный аппарат кожи часто окружается, однако не уничтожается опухолевой массой. Нижний край опухоли чаще сдавливает подлежащие ткани, а не инфильтрирует их. Изъязвление поверхности опухоли мешает правильному определению ее границ, обнаруживаемых по таким признакам, как наличие эпидермальной дисплазии или меланоцитарной пролиферации.

В настоящее время отсутствуют достоверные иммуногистохимические маркеры этой опухоли, потому она остается преимущественно опухолью исключения. Несколько антител проходят тестирование, чтобы стать инструментом достоверного распознания атипичной фиброксантомы. Выделяют несколько иммуногистохимических типов АФК, но обычно клетки выделяют виментин и гистиоцитарные маркеры, такие как α1-антихимотрипсин, антигенный комплекс НАМ-56 и CD68. Фокусы гладкомышечных клеток могут обнаруживаться в 45% случаев атипичный фиброксантом.

Несмотря на то, что в атипичных фиброксантомах определяется разлитая выраженная позитивность в отношении CD10 и CD99, данный признак является неспецифическим и не учитывается при установлении диагноза. MIB-1 и Ki-67 являются полезными маркерами этой высокопролиферативной опухоли. Экспрессия CD74 считается маркером более агрессивного поведения данной опухоли. По определению атипичная фиброксантома негативна в отношении различных низко- и высокомолекулярных цитокератинов, S100 и десмина. Часто в структуре злокачественного новообразования можно обнаружить активные в отношении S100 дендритные клетки.

д) Прогноз, течение и лечение. Для атипичной фиброксантомы характерен рост с локальной инвазией под тканями, которые внешне выглядят неповрежденными, поэтому имеется высокий риск рецидива после хирургического удаления. По данным литературы частота рецидивов составляет около 5%. Исследования больших серий случаев в 1960-1970 гг. показали, что частота рецидивов после хирургического удаления колеблется от 2 до 21%. В более поздних работах, где изучались результаты после микрографической хирургии по Мохсу, частота рецидивов значительно меньше. Таким образом, рецидив опухоли в данном случае правильнее трактовать как рост резидуальной опухоли.

Атипичная фиброксантома характеризуется крайне низким потенциалом метастазирования. В наиболее крупном исследовании серии случаев, выполненном Ang и соавт. лишь у трех пациентов из 89 обнаружены локальные или регионарные метастазы. В 2005 г. Cooper и соавт. описали пять случаев, обозначенных как «атипичная метастазирующая фиброксантома». Авторы также подготовили исчерпывающий обзор литературы по данному вопросу, в результате чего нашли упоминания о еще 16 случаях метастазирования атипичной фиброксантомы с 1961 года.

В отношении ведения больных, данные результаты свидетельствуют о том, что любая атипичная фиброксантома должна рассматриваться как новообразование с потенциальной возможностью метастазирования, как регионарного, так и системного, потому что это может быть особо агрессивная фиброксантома, или за таковую в реальности принимается плоскоклеточный рак кожи. Атипичная фиброксантома часто развивается в условиях диффузного солнечного поражения кожи, а также вместе с другими немеланомными видами рака кожи, поэтому больным показано длительное врачебное наблюдение, после полного удаления опухоли.

Лечение атипичной фиброксантомы (АФК) хирургическое. В исследованиях было показано, что микрографическая операция по Мосу обеспечивает более низкий уровень рецидивирования, чем широкое местное иссечение. Микрографически контролируемое удаление опухоли по Мосху является тканесохраняющим. Даже в случае большого размера опухоли, объем ткани, необходимый для полного ее удаления с применением микрографической хирургии, будет меньшим, чем при удалении единым пластом ткани. Ang и соавт. в своем анализе микрохирургического удаления атипичной фиброксантомы у 91 пациента показали, что при невозможности применения данного метода необходимо отступать как минимум на 2 см от края опухоли, чтобы добиться полного удаления в 96,6% случаев. Удаление должно захватывать ткани вплоть до глубоких подкожных слоев.

Кроме того, в дальнейшем осмотр и пальпацию оперированного участка, а также регионарных лимфатических узлов, необходимо выполнять на протяжении как минимум 2 лет, так как именно за это время происходят все возможные рецидивы, описанные в литературе.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Миксофибросаркома - эпидемиология, клиника, гистология, лечение"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.11.2018