Хроническая боль вульвы (вульводиния) - причины, диагностика и лечение

Термином «вульводиния» обозначают хроническую боль вульвы без идентифицируемой причины. Боль вульвы — сложная проблема для врача и слишком часто очень тяжелая проблема для женщин. Боль может серьезно влиять на их жизнь, сказываясь не только на сексуальности, но и на повседневной деятельности и даже на том, какую одежду приходится носить. Определение и классификация болей вульвы и вульводинии были даны Международным обществом по изучению вульвовагинальной патологии.

Вульводиния определяется как боль в отсутствие релевантных и очевидных физических признаков или специфического, клинически идентифицируемого неврологического заболевания. Необходимо исключить все специфические причины болей вульвы: инфекции, воспалительные заболевания, неоплазии или неврологические расстройства. Вульводинию подразделяют на локализованную (прежний термин — «вестибулит вульвы») и генерализованную (прежний термин—дизестезия вульвы). Пациенток обеих групп далее подразделяют на тех, кто испытывает провоцируемую боль (возникающую при прикосновении), непровоцируемую (спонтанную) или смешанную (провоцируемую и спонтанную) боль. Локализованная вульводиния может быть первичной, как при первом применении тампона или внедрении во влагалище, либо вторичной, приобретенной через несколько лет безболезненного прикосновения или внедрения во влагалище.

а) Эпидемиология вульводинии. Необъяснимая боль вульвы очень распространена среди женщин детородного возраста, и частота возникновения случаев боли в течение жизни составляет 16-28%. Распространенность истинной вульводинии неизвестна, поскольку для установления окончательного диагноза необходимо тщательное клиническое обследование. Локализованная провоцируемая вульводиния обычно поражает более молодых женщин и встречается чаще, чем генерализованная вульводиния.

б) Этиология и патогенез боли в вульве (вульводинии). Этиология вульводинии неизвестна. Вероятно, она многофакторная и включает как органические, так и функциональные компоненты. Этиологические факторы изучались в диапазоне от нейропатических механизмов, невральной гиперплазии, нейрогенного воспаления, нарушений нотицепции, аномалий нейротрансмиттеров и нейропептидов до дисфункции мышц тазового дна. Отмечаются локализованные процессы в вульве, которые провоцируют боль, и центральные изменения в дорсальных корневых ганглиях и головном мозге, которые поддерживают активность боли. В результате возникает аномальная перцепция боли, так что болевые ощущения вызываются при легком прикосновении (аллодиния).

Более подробно изучалась локализованная вульводиния. Пациентки в целом чувствительны к боли и неспособны подавлять ее. Наряду с плохой способностью к модификации боли, в преддверии вульвы у таких пациенток увеличено количество нервных волокон, воспалительных клеток и медиаторов. Мышцы тазового дна дисфункциональные, натянутые и слабые, они играют важную роль в индукции или поддержании вульводинии (а не являются просто ее следствием). Большое значение имеют также психосексуальные причины или личностные особенности, такие как расстройство соматизации. Сообщалось о депрессии и тревожности. У таких пациенток возможны другие коморбидные синдромы гиперчувствительности с централизованной болью, такие как мигрень, синдром раздраженного кишечника и фибромиалгия. Очень мало исследований посвящено генерализованной вульводинии, которая может представлять собой невралгию наружных половых органов или синдром региональной боли.

в) Симптомы и клиника. Возраст пациенток с локализованной вульводинией обычно составляет от 20 до 50 лет. Боль типично возникает при прикосновении или попытках проникнуть во влагалище (так называемая провоцируемая боль). Она может возникать при первом применении тампона или половом сношении (первичная вульводиния) или спустя годы, в течение которых дискомфорт не ощущался (вторичная вульводиния). Пациентки жалуются на жжение, жгучую боль, раздражение или ощущение ссадины у входа во влагалище (область гименального кольца). Боль бывает умеренной или сильной степени. Половой акт затруднен или невозможен. Пациентки могут жаловаться на инфекцию, несмотря на отрицательные результаты анализов, или на слишком крупного партнера. Они часто угнетены, встревожены и/или находятся в состоянии депрессии. У пациенток с генерализованной вульводинией, обычно в возрасте старше 40 лет, боль вульвы присутствует постоянно или эпизодически.

Они жалуются на жжение, чувствительность, раздражение, болезненность, саднящую, жгучую или колющую боль, но половые сношения обычно возможны. Такие пациентки особенно внимательны к области своих гениталий и часто жалуются на «постоянную молочницу». Они часто посещают многих врачей, получают разные неверные диагнозы и пробуют многочисленные методы терапии.

При осмотре видимых аномалий не наблюдается. Мышцы тазового дна могут быть напряжены и чувствительны. При локализованной вульводинии может отмечаться выраженная чувствительность к ватным тампонам для взятия мазков.

Классификация причин боли в наружных половых органах женщины - вульве

г) Дифференциальная диагностика вульводинии. Диагноз вульводинии устанавливается методом исключения. Диагноз локализованной вульводинии устанавливается на основании анамнеза и демонстрации боли при проведении ватным тампоном для взятия мазков вокруг гименального кольца. Пациенток с вульводинией необходимо тщательно обследовать на наличие кожного заболевания, инфекции, неоплазии или неврологического расстройства. Ирритантный контактный дерматит, трещины вульвы и плоский лишай — наиболее распространенные кожные заболевания, которые можно принять за вульводинию. За вульводинию можно принять болезненный вагинит вследствие дрожжевой инфекции, вызванной иными, чем Candida albicans организмами вида Candida, или неинфекционный воспалительный вагинит (десквамативный воспалительный вагинит).

Десквамативный воспалительный вагинит проявляется обильными и микроскопически гнойными влагалищными выделениями и наличием незрелых эпителиальных клеток, подобных клеткам, наблюдаемым при плоском лишае. Кандиозная инфекция, не относящаяся к виду Candida albicans, вызванная в частности С. Glabrata, С. krusei и Saccharomyces cerevisiae, а также инфекция или колонизация влагалища стрептококками группы В, чаще всего, обнаруживаются при хронической вульвовагинальной боли. Эти инфекции легко пропустить, если не проводить культуральный анализ, кроме того, они устойчивы к проводимой терапии. При устранении этих инфекций симптомы могут регрессировать. Однако такие инфекции часто являются сопутствующими, а не этиологическими. И, наконец, исходя из анамнеза или результатов дополнительных исследований, следует учесть неврологические заболевания, такие как постгерпетическая невралгия, ущемление срамного нерва и компрессия позвоночника.

д) Лечение боли во влагалище и вульве (вульводинии). Поскольку вульводиния представляет собой комплексное явление, которому, возможно, способствуют многочисленные факторы, для лечения этого состояния применялось много различных медицинских/хирургических, психотерапевтических и альтернативных методов терапии. Различные аспекты терапии вульводинии в идеале должны применяться одновременно с использованием мультидисциплинарного подхода. Важнейшее значение имеют обучающее консультирование пациенток и поддержка.

Следует прекратить все раздражающие гигиенические процедуры. По этому поводу следует дать подробное разъяснение о необходимости избегать порошков для стирки белья, различных очищающих средств, прокладок, тесной одежды и т.п., которые могут вызывать локальные повреждения. Рекомендуется прекратить такие виды деятельности, которые могут причинять боль, как, например, езда на велосипеде. В случае болей следует избегать половых сношений. В качестве средства для местного контроля боли применялся 5% лидокаин, который уменьшал боль у 50% пациенток. Местный рецептурный крем с 6% габапентином помогал более чем 50% пациенток с генерализованной вульводинией. В случаях локальной вульводинии применялся местный крем с эстрадиолом. К другим видам местной терапии, о которых имеется несколько сообщений, относятся местный капсаицин и локальные инъекции (в качестве блокады боли) с лидокаином и метилпреднизолоном

В качестве модуляторов боли часто применяют системные препараты. Средствами первой линии являются трициклические антидепрессанты, такие как амитриптилин или дезипрамин, которые начинают принимать с очень низких доз, повышая их до 150 мг в день или до достижения комфортного состояния пациентки. Женщинам, которые не переносят трициклические антидепрессанты или не ощущают оптимального улучшения, назначался габапентин. С успехом применялись также новейшие антидепрессанты, такие как венлафаксин и дулоксетин. Еще одним возможным вариантом является прегабалин. Можно использовать эти препараты в комбинации.

Необходимо устранить также дисфункцию мышц тазового дна с помощью физиотерапевта, который поможет также оценить мышцы спины и бедер, чтобы убедиться в наличии или отсутствии других дополнительных биомеханических проблем. К методам нормализации функции тазового дна относятся миофасциальный релиз, давление на триггерные точки, тренинг по методу биологической обратной связи, вагинальная диляция и упражнения.

Обязательно уделяют внимание депрессии и сексуальной дисфункции. Большинству пациентов соответствующее консультирование помогает справиться с изнурительными симптомами. Поведенческая и когнитивно-поведенческая терапия может уменьшить страх боли и улучшить половую функцию с хорошими результатами.

В случае локализованной вульводинии в 60% случаев успех приносит вестибулоэкстомия. Этот метод лучше подходит для вторичной вульводинии, особенно в сочетании с терапией тазового дна, и выбирается только при неэффективности консервативных методов терапии. В случае генерализованной вульводинии с невралгией может потребоваться лечение в специализированной клинике с применением нервных блокад и вживляемых устройств (стимуляторов сакрального нерва).

Однако улучшение обычно происходит медленно и требуется терапия методом «проб и ошибок» с поддержкой лечащего врача.

- Вернуться в оглавление раздела "дерматология."

Оглавление темы "Заболевания женских половых органов.":
  1. Плоский лишай вульвы - причины, диагностика и лечение
  2. Многоформная эритема (большая форма), синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз вульвы
  3. Рубцующий пемфигоид вульвы
  4. Вульгарная пузырчатка вульвы
  5. Лекарственная аллергия на вульве (медикаментозная токсикодермия)
  6. Афты вульвы - причины, диагностика и лечение
  7. Вульва при болезни Крона
  8. Киста и абсцесс бартолиновой железы - причины, диагностика и лечение
  9. Гнойный гидраденит вульвы - причины, диагностика и лечение
  10. Хроническая боль вульвы (вульводиния) - причины, диагностика и лечение
Статьи по психологии отношений