Виды врожденных гипомеланозов

Виды врожденных гипомеланозов - белых пятен кожи

а) При заболеваниях с нарушением пигментации проведение дифференциальной диагностики иногда вызывает сложности, тем не менее необходимо выяснить, являются ли эти заболевания:
- Врожденными или приобретенными
- Изолированными или сочетанными
- Диффузными или ограниченными
- Эпидермальными или дермальными
- Воспалительными или невоспалительными.

б) Изменение пигментации кожи может быть вызвано с:
- Повышением или снижением количества меланина
- Аномалиями в распределении меланина
- Снижением уровня гемоглобина
- Отложением экзогенных пигментов.

Заболевания с нарушением пигментации кожи могут быть либо гипомеланотическими, либо гипермеланотическими, или же представляют собой смешанную картину гипо- и гипермеланоза. Диагностика этих заболеваний сопряжена с определенными сложностями. В данной главе используется алгоритмический подход к диагностике заболеваний с нарушением пигментации, который основан на клинических признаках и анамнестических данных и может служить руководством для врача.

Генерализованная депигментация, в том числе различные дефекты, классифицируемые как «альбинизм», обсуждалась в отдельных статьях на сайте. Локализованные формы гипомеланоза могут быть связаны с дефектами в миграции прекурсоров меланоцитов и с нарушением транспортировки пигмента между меланоцитами и кератиноцитами, а также развиваются в результате поствоспалительных изменений.

Врожденные заболевания со сниженной пигментацией кожи и волос могут быть вызваны нарушением миграции/дифференцировки меланоцитов или аномалиями меланосом. К первой группе относятся пиебалдизм и синдром Ваарденбурга, для которых характерно местное отсутствие меланоцитов, обусловливающее картину «белых пятен». Кожно-глазной альбинизм, синдром Грисчелли (СГ), синдром Элейалда (Elejalde), синдром Чедиака-Хигаши (СЧХ) и синдром Германски-Пудлака относятся ко второй группе; кожно-глазной альбинизм, СЧХ и синдром Германски-Пудлака обсуждаются в главе 73. В данной главе рассматриваются синдром Грисчелли (СГ) и синдром Элейалда.

Это редкие аутосомно-рецессивные заболевания, при которых нарушается биогенез или транспорт «родственных лизосомам органелл» (группы специализированных цитоплазматических органелл, которая включает меланосомы, плотные тела тромбоцитов и литические гранулы лимфоцитов). Синдромы СГ, СЭ и СЧХ объединяют под термином синдромы серебристых волос, поскольку волосы у этих пациентов имеют своеобразный серебристо-серый оттенок.

Пациент с синдромом Грисчелли с бровями и ресницами серебристо-серого цвета.

а) Синдром Грисчелли (). В настоящее время известно три типа синдрома Грисчелли (СГ). Для фенотипа таких пациентов характерны различная степень гипопигментации кожи и металлический оттенок цвета волос, обычно более светлых чем у здоровых членов семьи. Кроме того, определяются неврологические симптомы и/или иммунологические нарушения с «ускорением фаз» неконтролируемой лимфоцитарной и макрофагальной активации и лимфоцитарной инфильтрацией центральной нейрвной системы (ЦНС). Признаки этого лимфопролиферативного синдрома напоминают проявления наблюдаемые, например, при вирусном гемафагоцитарном синдроме.

Для пациентов с СГ типа I (СГ1) характерны первичные и тяжелые неврологические симптомы, развивающиеся в раннем детстве или даже при рождении, но без ускоренной фазы. Такие симптомы могут включать судорожные припадки, спастичность, задержку психомоторного развития, парез периферического лицевого нерва, гемипарез, энцефалопатию и гипотонию. Расстройство ЦС стойкое и никогда не регрессирует со временем.

Иммунологические и гематологические проявления наблюдаются только при СГ типа II (СГ2), к ним относятся анемия, нейтропения, отсутствие функции естественных клеток-киллеров и развитие ускоренной фазы заболевания с лихорадкой, желтухой, гепатоспленомегалией, лимфаденопатией, панцитопенией и генерализованными лимфогистиоцитарными инфильтратами в различных органах, в том числе ЦНС. Начало ускоренной фазы ассоциируется с вирусными или бактериальными инфекциями. После наступления ремиссии наблюдаются рецидивирующие ускоренные фазы, тяжесть которых возрастает. У пациентов с СГ могут также наблюдаться неврологические нарушения, которые связаны с лимфоцитарной инфильтрацией в ЦНС.

К сочетанным симптомам относятся, например, гиперрефлексия, судорожные припадки, признаки внутричерепной гипертензии (например, рвота), гипертония, нистагм и атаксия. Психомоторное развитие вначале нормальное, во время ремиссии может наблюдаться регресс неврологических признаков, как минимум, частичный, хотя возможны некоторые необратимые последствия. Причиной гипопигментации кожи и серебристо-серого цвета волос у пациентов с СГ является не дефицит биогенеза меланоцитов, а нарушение транспорта меланосом внутри меланоцитов. Мыши в моделях с аутосомно-рецессивными мутациями на локусах «dilute» (d), «ashen» (ash) и «leaden» (In) демонстрируют фенотип, близкий к фенотипу человека с СГ.

Эти локусы соответственно кодируют три молекулы: миозин Va, rab27a и меланофилин (Mlph), которые действуют как трехчастный комплекс, связывающий меланосому с подкорковым актином. Если MY05A (GS1), RAB27A (GS2) или MLPH (GS3) мутирует в меланоцитах человека, трехчастный комплекс не образуется, и меланосомы не могут больше удерживаться вблизи плазмалеммы для дальнейшего транспорта в кератиноциты, что приводит к нарушению пигментации.

Прогноз для пациентов с СГ в целом плохой. Они обычно умирают в первую или вторую декаду жизни, если не получают адекватной терапии в ускоренных фазах. Что касается терапии СГ2, то в некоторых случаях успех достигается в результате трансплантации аллогенного костного мозга, особенно если она проводится в раннем возрасте. Паллиативная терапия включает подавление ускоренной фазы иммуносупрессивными препаратами (высокие дозы кортикостероидов, циклоспорин) и средствами химиотерапии (метотрексат, этопозид, цитозина арабинозид). Терапия для СГ1 отсутствует. Паллиативные мероприятия состоят в лечении инфекций антибиотиками.

Гематологические, иммунологические и неврологические признаки при СГ 1 -3 связаны, вероятно, с затруднениями в транспортировке органелл в соответствующие системы органов.

б) Синдром Элейалда (СЭ). СЭ, называемый также нейроэктодермальной меланосомальной болезнью, является еще одной аутосомно-рецессивной мутацией пигмента с признаками серебристых волос, пигментных аномалий и тяжелой дисфункции ЦНС, напоминающими признаки при СГ1. У пациентов с СЭ отсутствует гемофагоцитарный синдром и иммунологический дисбаланс, которые являются клиническими признаками СГ типа 2.

У некоторых пациентов с СЭ имеются клинические и гистологические признаки, присущие СГ1, следовательно, эти случаи также являются результатом мутаций в MYO5A. Необходимы дальнейшие исследования для определения молекулярной базы СЭ и распределения этих пациентов в соответствующе группы.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Виды приобретенных гипомеланозов - белых пятен кожи"

Оглавление темы "Гипомеланозы и гипермеланозы.":