Техника пересадки волос (трансплантации волос)

а) Положение пациента. Во время удаления донорской полоски, авторы помещают своих пациентов в лежачее положение лицом вниз («ничком»), при этом голова находится на специальной подушке типа «бублика», которая позволяет пациентам свободно дышать. При формировании реципиентных участков и введении трансплантатов пациенты находятся в полулежащем положении на спине, за исключением операции в нижней части макушки, в этом случае лежачее положение лицом вниз облегчает работу хирурга и ассистентов.

Показания для пересадки волос (трансплантации волос)

б) Техника пересадки волос:

1. Формирование реципиентной зоны. В утро операции жирным карандашом очерчивают зону терапии. Фронтальную реципиентную зону обозначают вначале, нарисовав предлагаемую линию роста волос. Самая передняя точка в центре этой линии находится настолько высоко, насколько это приемлемо для пациента, но всегда должна располагаться в пределах той зоны, в которой вертикальная плоскость лба переходит в каудальную плоскость черепа.

Латеральные границы определяются очерчиванием надвисочных бугров — полусферических участков, расположенных у всех мужчин над височными участками, за исключением случаев ОМТ типа VII. На некоторых из этих участков иногда все еще сохраняются волосы, но независимо от этого данная зона подлежит трансплантации. Латеральные концы линии роста волос соединяются затем с надвисочными буграми с легким плавным расширением, чтобы образовался закругленный угол, воссоздающий естественную форму, но оставляющий у пациента внешне зрелую линию роста волос, включающую участки лобно-височной рецессии. У некоторых пациентов передняя граница роста волос в височной области значительно отступает и может потребоваться её воссоздание одновременно с трансплантацией в области передних надвисочных бугров.

Задняя граница фронтальной области завершается дугой, которая помогает создать естественную картину утраты волос в случае, если пациент решит не продолжать трансплантацию дальше или у него не будет достаточного для этого количества донорских волос. При трансплантации в центре волосистой части кожи головы включаются задние участки надвисочных бугров и задняя граница трансплантации аналогично завершается дугой. В зоне макушки трансплантация проводится либо по всей этой области, либо по ее периферии, в зависимости от наличия донорских волос и целей пациента.

Показания для пересадки волос (трансплантации волос)
Безопасная донорская зона по Унгеру для 80% пациентов в возрасте до 80 лет, которая была определена после исследования 328 мужчин в возрасте 65 лет и старше.
Показания для пересадки волос (трансплантации волос)
На рисунке показаны волдыри, вызванные инъекцией анестетика в середине фронтальной лини роста волос, справа и слева от середины и у латеральных концов этой линии.
Эти волдыри постепенно распространяются влево и вправо путем введения в них иглы после начала анестезии, чтобы завершить блок операционного поля почти безболезненно.
Показания для пересадки волос (трансплантации волос)
Волосы на донорском участке перед четвертым сеансом трансплантации коротко подрезали.
Узкий рубец, заметный на фотографии, является единственным рубцом после трех сеансов пересадки, так как мы обычно иссекаем любой рубец предыдущей операции, как часть следующей донорской полоски.
Ширина рубцов обычно 0,2-1,5 мм независимо от количества иссеченных полосок. Мы считаем, что это обусловлено главным образом нашим стремлением выбирать ширину полосок такой, которая создает раны, закрывающиеся натяжением, как мы это называем, от «минус 1» (-1) до «минус 2» (-2), то есть мы полагаем, что, иссекая полоску даже на 1-2 мм шире фактической, мы не превысили бы допустимого уровня натяжения.
Показания для пересадки волос (трансплантации волос)
А. На этой фотографии изображен пациенте линейным рубцом после предыдущей традиционной эксцизии донорской полоски, которому проводилась ЭФЕ для размещения графтов в пределах линейного рубца и на участках алопеции. Процедура ЭФЕ выполнялась другим хирургом. Круглые дырочки — это места экстракции ФЕ. Нарисованный прямоугольник очерчивает пределы безопасной донорской зоны (БДЗ). Многие участки ЭФЕ находились вне пределов БДЗ и волосы во взятых в этой зоне графтов, вероятно, будут утрачены со временем при прогрессировании ОМТ.
Б. Фотография, сделанная через 9 месяцев после операции, демонстрирует наиболее важное и срезу видимое преимущество ЭФЕ: а именно возможность использовать донорский участок любой длины без видимого рубцевания. Предыдущий линейный рубец эффективно замаскирован графтами.
Показания для пересадки волос (трансплантации волос)

2. Определение донорского участка. Выбор оптимальной локализации и ширины донорской полоски — одно из самых важных решений, которые принимаются во время трансплантации волос. Для первой процедуры авторы обычно выбирают донорский участок, расположенный в середине самой густой зоны краевого венчика волос, который простирается до височной области у мужчин, а у женщин заканчивается за ушами. Эта локализация является наиболее логичной, поскольку волосы при ОМТ постепенно утрачиваются как у верхней, так и у нижней границы краевого венчика, следовательно, срединная позиция обеспечивает наибольшую вероятность того, что предназначенные для трансплантации волосы являются перманентными.

Каждый последующий забор волос должен включать рубец от предыдущих сеансов, а также донорские волосы непосредственно сверху и снизу от рубца. Это приведет к наличию только одного рубца, независимо от количества проведенных сеансов пересадки. Для нахождения зоны самых густых волос иногда полезно смочить волосы, чтобы определить верхнюю и нижнюю границы участков поредения волос. После определения донорской зоны волосы в полосе шириной от 10 до 14 мм коротко подрезают и очищают участок спиртом и антисептиком на основе йода.

3. Экцизия донорского участка. До начала эксцизии проверяется эффективность анестезии, чтобы убедиться в блокаде операционного поля. Клинически оценивается эластичность кожи черепа, чтобы определить соответствующую ширину донорской полоски, авторы обычно иссекают полоску шириной 8-12 мм. Предусмотрительным будет решение иссекать полоску немного уже, чем представляется по результатам осмотра. Это позволит ограничить ошибку и свести к минимуму возможность закрытия донорской раны с сильным натяжением.

Непосредственно перед эксцизией донорской раны участок инфильтрируют 10-40 миллилитрами обычного физиологического раствора. Это усиливает тургор тканей, уменьшает кровотечение, а также ограничивает изгиб фолликулов, что в противном случае может привести к рассечению ФЕ. Авторы используют скальпель с одним или с двумя лезвиями, которыми иссекают донорскую ткань параллельно углу выхода волос: скальпель с двойным лезвием применяется, если углы верхней нижней части донорской полоски находятся на одной линии, а скальпель с одним лезвием — если между углами имеется расхождение, таким образом предупреждается рассечение ФЕ у одного края. Это обычно означает, что скальпель с двойным лезвием применяется во время первой процедуры, а скальпель с одним лезвием в последующие сеансы, поскольку рубец от предыдущей процедуры часто искажает угол выхода волос.

Инцизию начинают и заканчивают примерно на 2 см медиальнее границ донорской зоны с укороченными волосами. Чтобы уменьшить вероятность образования «собачьих ушей», два конца скашивают под углом 30°, применяя скальпель № 15. Глубина инцизии может значительно разниться. Во время первой процедуры лезвия доходят до верхних слоев подкожно-жировой ткани, чтобы свести к минимуму повреждение подлежащих нейро-сосудистых структур. Во время последующих процедур, когда глубоко на месте исходного донорского участка сформировалась фиброзная рубцовая ткань, глубину инцизии увеличивают, чтобы можно было ее удалить. Это является важным этапом, поскольку рубцовая ткань лишена сосудов, занимает место и, удерживая края раны, повышает натяжение закрытия на донорском участке и мешает заживлению раны.

Вся полоска обычно удаляется в три этапа, чтобы лучше контролировать кровотечение. Сосуды с обильным кровотечением подвергают каутеризации, пользуясь монополярным хирургическим инструментом типа Hyfrecator. Рану закрывают бегущим швом. В своей практике мы применяем Supramid 2.0-3.0 (нейлоновый шовный материал) и режущую иглу CL50.

В редких случаях авторы прибегают к «трихофитному закрытию», чтобы сделать рубец как можно менее заметным у пациентов, предыдущие раны которых заживали, образуя рубец шире обычного размера. В таких случаях перед закрытием донорской раны удаляют клиновидный участок эпидермиса в нижнем краю раны, используя либо изогнутые ножницы, либо изогнутое бритвенное лезвие. При этом рассекается верхняя часть волосяных фолликулов, и, когда два противоположных края раны сопоставляются, большинство таких рассеченных фолликулов будет находиться под линией закрытия. При правильном выполнении закрытия такие волосы будут затем прорастать сквозь донорский рубец, и рубцовая ткань станет менее заметной.

Альтернативным методом получения донорского материала является экстракция фолликулярной единицы (ЭФЕ). Этим методом каждая ФЕ удаляется индивидуально, прямо с кожи на донорском участке, а не из полоски донорской ткани. Фолликулярные единицы удаляются маленьким острым цилиндрическим перфоратором (обычно диаметром 0,8-1,2 мм), который рассекает кожу вокруг каждой ФЕ. Затем ФЕ осторожно вытаскивают пинцетом.

С одной стороны, этот метод имеет явные преимущества. Самое важное, что он не оставляет линейного рубца. Возникающие в результате точечные рубчики минимально заметны даже при экстракции близко расположенных волос. Следовательно, эта процедура полезна тем, кому очень не нравятся линейные рубцы или кто их опасается, а также тем пациентам, у которых имеется высокая вероятность образования более широких, чем обычно, рубцов. С другой стороны, ЭФЕ ассоциируется с рядом важных недостатков. Самый главный среди них проявляется тогда, когда у пациента предполагается развитие ОМТ тяжелее типа V и поэтому ему потребуется более 6000 трансплантированных ФЕ; отсюда следует, что многие из этих трансплантатов нужно будет брать из участков за пределами границ безопасной донорской зоны. Это происходит потому, что ЭФЕ предполагает экстракцию каждой третьей или четвертой ФЕ, и потому донорская зона должна быть в 3-4 раза больше донорской зоны, необходимой для получения донорской полоски.

Следовательно, волосы в пределах многих таких ФЕ с меньшей долей вероятности будут перманентными. Не менее важно то, что процент рассечения при получении графтов методом ЭФЕ будет значительно выше, чем при эксцизии полоски. При ЭФЕ каждая ФЕ подвергается риску рассечения, поскольку вслепую удаляется с кожи головы. В отличие от этого, при эксцизии полоски рассечению подвержены только графты на краях полоски, так как остальные ФЕ препарируются при прямой визуализации под увеличением (смотрите далее). Ввиду этих причин, в практике авторов ЭФЕ применяется в дополнение к эксцизии донорской полоски, но не вместо неё. В частности, ЭФЕ может применяться для получения ФЕ с целью помещениях их в линейные рубцы, образовавшиеся после эксцизии полоски. Это желательно делать, когда ширина рубца превышает среднюю, или когда не планируется эксцизия дополнительной полоски. При таком подходе комбинируется основное преимущество эксцизии донорской полоски, а именно получение максимального количества перманентных волос, с основным преимуществом ЭФЕ — отсутствием линейного рубца. Дополнительные сравнительные характеристики ЭФЕ и эксцизии донорской полоски приведены в блоке ниже.

Показания для пересадки волос (трансплантации волос)
А. Удаленная донорская полоска вначале разрезается на фрагменты шириной в одну фолликулярную единицу (ФЕ) таким же образом, как разрезают на куски буханку хлеба.
Б. Графты в форме груши, состоящие из одной, двух, трех- и четырех фолликулярных единиц. Обратите внимание на интактные сальные железы и жировые подушечки под дермальными сосочками.
Показания для пересадки волос (трансплантации волос)
Для различных участков головы описаны различные направления роста и углы наклона волос, однако ни одно из этих общих описаний нельзя применять ко всем пациентам.
Направления роста и углы наклона волос могут резко отличаться в пределах сравнительно небольших участков, как показывает эта фотография, на который мы видим, иглы, вставленные под разными углами и различные направления роста волос. Хирург должен действовать медленно и исходить из того, что он видит, а не следовать какому-то общему правилу.
Показания для пересадки волос (трансплантации волос)
А. Этому 39-летнему пациенту была проведена процедура ТФЕ другим врачом за три года до того, как была сделана эта фотография. При этом было совершено несколько ошибок. Так не была проведена трансплантация в зонах развивающейся потери волос, а на линии роста волос были помещены графты, содержавшие слишком много волос или волосы слишком грубой текстуры. Черным карандашом отмечена зона, которую мы предложили подвергнуть коррекции.
Б. Пациент через девять месяцев после первой репаративной коррекции, включавшей 1973 ФЕ. Была создана новая линия роста волос с применением графтов с одним или двумя волосками тонкой текстуры. Репаративную коррекцию оставшейся фронтальной зоны провели, окружив новыми ФЕ старые графты и продлив трансплантат в соседние зоны развивающейся потери волос.Третий этап коррекции, на этот раз в центре волосистой части кожи головы, провели через месяц после того, как было сделано это фото.
Показания для пересадки волос (трансплантации волос)
Показания для пересадки волос (трансплантации волос)
А. Область макушки у пациента с предыдущей иллюстрации, где проводилась трансплантация стандартными круглыми графтами. Пациент намеревался исправить только плохую трансплантацию во фронтальной области и в середине волосистой части кожи головы, но был настолько доволен прогрессом, достигнутым в этих областях, что решил исправить проблему на макушке. Поскольку беспокойство вызывала нехватка донорской ткани, пациенту провели редукцию алопеции в области правого и заднего участка макушки за три месяца перед тем, как было сделано фото. Волосы в области стандартных графтов были коротко острижены, чтобы облегчить частичную эксцизию каждого из графтов.
Б. На фото, сделанном во время операции, видны дырочки там, где применялся 2-мл перфоратор для частичной эксцизии каждого из стандартных графтов. Одновременно в области макушки распределили 120ФЕ, 398 двойных ФЕ и пятнадцать круглых графтов размером 1,5 мм, при этом некоторые ФЕ были получены из удаленных частей графтов. В задней части макушки заметен также слабый рубец после процедуры редукции алопеции.
В. Через девять месяцев на макушке виден легкий, но очень естественно выглядящий волосяной покров. Можно также оценить окончательный результат репаративных мероприятий в области фронтальной линии роста волос и средней области, который показан на предыдущей серии фотографий. Волосы на макушке разобраны на пробор для критической оценки густоты волос, а также минимальной заметности мульти-фолликулярных графтов.
Показания для пересадки волос (трансплантации волос)
Закрашенный участок представляет собой зону, которая удаляется из донорской области, где ранее иссекался материал для трансплантации, и которая включает чередующиеся полоски волос (Н) и рубцов (S).
Примечание:
(1) Рубцовой ткани иссекается столько же, сколько ткани с волосяным покровом или больше.
(2) После эксцизии рядом оказываются две полоски ткани с волосяным покровом.
В результате волосы в этой общей зоне кажутся гуще, несмотря на то, что из этой зоны дополнительно была удалена часть волос.

3. Подготовка трансплантатов (графтов). Подготовку графтов выполняют, пользуясь стереоскопическими микроскопами, лупами или увеличительным стеклом. Первым этапом после удаления донорской полоски является её «расщепление», в ходе которого от полоски осторожно отделяются кусочки, шириной в одну ФЕ, что очень напоминает разрезание буханки хлеба на ломти. Полученные «ломтики», состоящие из 4-10 ФЕ, разделяются далее на индивидуальные ФЕ. Иногда две очень близко расположенные ФЕ, достаточно маленькие чтобы вместиться в типичный реципиентный для ФЕ участок, больше не разделяются. Такой графт называется фолликулярным семейством (ФС). По сравнению с крупными графтами, состоящими из нескольких ФУ, графты типа ФЕ и ФС гораздо чаще подвержены повреждениям во время подготовки, хранения и имплантирования. Поэтому техническим ассистентам нужны тщательная и длительная подготовка, ловкие руки и соответствующий темперамент, а также постоянный контроль.

У идеальной ФЕ удален практически весь эпидермис, а по форме она напоминает слезу, верхний конический участок которой находится у эпидермиса, а округлая расширенная нижняя часть в подкожной ткани. Донорскую ткань все время сохраняют влажной, а подготовленные ФЕ хранятся в секционированных чашках Петри, заполненных обычным солевым или альтернативным физиологическим раствором. Чашка устанавливается в штатив-холодильник Lepaw, заполненный льдом. Внутри секционированной емкости, ФЕ распределяются по отделениям, маркированным в зависимости от количества и калибра волосков. Благодаря этому, при проведении имплантации хирург может немедленно найти подходящий для данного реципиентного участка тип графта. Частично рассеченные волоски не выбрасываются, при условии, что интактными остаются их дистальные две трети или проксимальная половина. Однако их помещают в косметически менее важные участки, поскольку рост волос из этих графтов непредсказуем.

4. Формирование реципиентных участков. Реципиентные участки создаются иглами для гиподермы или небольшими лезвиями, вырезанными под размер графтов. Во время этого процесса в реципиентную зону с интервалами и поверхностно вводится раствор эпинефрина 1/50000 или обычный физиологический раствор для обеспечения лучшего гемостаза. Такая инфильтрация создает дополнительное преимущество, отделяя друг от друга имеющиеся в реципиентной зоне волоски и сводя к минимуму риск травмы при проведении инцизий. Кроме того, по мере рассасывания раствора реципиентные участки сближаются, что в итоге содействует большей густоте волос.

Угол и направление инцизий должны быть такими же, как у присутствующих в данной зоне терминальных или пушковых волос. Искусство трансплантации во многом зависит от способности хирурга этого добиться, поскольку направление роста и угол наклона волос на коже волосистой части головы значительно отличаются у разных пациентов, а также между разными участками волосистой кожи головы. Если это условие не выполняется, вид после трансплантации будет неестественным, а имевшиеся в реципиентной зоне волосы могут оказаться необратимо поврежденными. Поэтому формирование реципиентной зоны проводится очень медленно, чтобы обеспечить точное соответствие углу роста и направлению волос. Обычно для подготовки 2000-2500 участков требуется от 1,5 до 2,5 часов в зависимости от плотности имеющихся волос в реципиентной зоне и степени кровотечения.

При высокой выживаемости волос, плотность в 20-30 ФЕ/см2 дает очень хорошие косметические результаты с сохранением донорских участков для зон будущих трансплантаций, поэтому авторы предпочитают именно такую плотность. Более высокая плотность пересадки ограничена небольшими стратегическими участками реципиентной зоны. Высокая плотность в таком конкретном участке создает впечатление большей густоты волос во всей фронтальной области.

Второй причиной трансплантации с плотностью 20-30 ФЕ/см2 является тот факт, что большинство исследований указывают на тенденцию к неприемлемому уменьшению выживаемости волос при большей плотности ФЕ, особенно если общая длина инцизии превышает 3,0 см/см2. Частично это объясняется тем, что более высокая плотность требует меньших размеров реципиентных участков и, следовательно, большего количества имплантационных манипуляций. Хотя выживаемость волос при более высокой плотности ФЕ в последние несколько лет значительно улучшилась, хороших косметических результатов можно добиться при плотности 20-30 ФЕ/см2, следовательно, более высокие плотности резервируются для лиц с публичными профессиями. Для остальных пациентов, особенно более молодых, с неопределенной длительностью донорско-реципиентных соотношений, такой подход является неправильным использованием ограниченного ресурса.

Относительно «мега-сеансов» с трансплантацией 3000-5000 ФЕ следует указать, что средний размер реципиентного участка составляет 1 мм, а поскольку 1 мм — это довольно малый размер, общая длина в случае сеанса с пересадкой 3000, 4000 или 5000 графтов будет соответственно составлять 9,99, 3,33 и 16,67 футов. Очевидно, что чем больше участок трансплантации, тем большее беспокойство вызывает любое данное количество инцизий и возникающее в результате повреждение сосудов. Представляется разумным соблюдение осторожности при выполнении инцизий на волосистой части головы длиной 10-16 футов до тех пор, пока не подтвердиться высокий процент выживаемости волос при таких сеансах.

Чтобы определить оптимальный размер реципиентного участка, несколько графтов с различным количеством волосков тестировались при различных размерах инцизий. Игла и размер лезвия соответственно подгонялись. Обычно, ФЕ с 1-м и тонкими двумя волосками помещаются в участки, подготовленные иглами 20G, ФЕ с более толстыми двумя волосками — в участки, подготовленные иглами 19G, а для ФЕ с тремя или четырьмя волосками необходимы иглы 18G. Идеальный графт должен входить плотно, но не настолько жестко, чтобы потребовались значительные усилия при его имплантации. Как правило, реципиентные участки для ФЕ с одним или двумя тонкими волосками создаются в области фронтальной границы роста волос, а участки для ФЕ с двумя более толстыми или тремя волосками — на участках, где требуются более густые волосы.

5. Вставление графтов. После создания реципиентных участков хирург и ассистент еще раз проверяют те зоны, где предстоит разместить ФЕ различной величины. Обычно два или три ассистента одновременно работают с одним пациентом. Группа графтов вынимается из заполненных физиологическим раствором секций чашки Петри и помещается в форме заполненного солевым раствором «кольца» на палец, а затем вставляется в свой реципиентный участок. Таким образом графты сохраняются влажными. Оценив угол наклона и направление роста волос на реципиентном участке, опытный ассистент может вставить графт одним или несколькими быстрыми движениями. Реципиентную зону содержат в чистоте, регулярно очищая её смесью физиологического раствора (75%) и перекиси водорода (25%), а графты оставляют слегка приподнятыми, чтобы идентифицировать места, которые пока не были заполнены. В конце процедуры графты устанавливают вровень с эпидермисом, но никогда не вдавливают, поскольку это может вызвать образование ямочек или углублений кожи вокруг фолликулов.

6. Репаративные хирургические мероприятия. Реципиентную зону у пациентов с заметным неестественным внешним видом после ранее проведенных трансплантаций, особенно мультифолликулярных единиц, можно значительно улучшить, используя современные методы, в частности размещая ФЕ впереди крупных старых трансплантатов и по их периферии. Если ФЕ со слишком большим количеством волосков или со слишком толстыми волосками неправильно разместили на фронтальной линии роста волос, ситуацию также можно улучшить подобным образом, окружив неудачные графты правильно выбранными ФЕ. В случае крупных графтов помогает эксцизия всего или части любого крупного графта для минимизации «кукольного» вида волос, при этом получают дополнительные волоски, которые можно трансплантировать на другой участок реципиентной зоны. Пациентам,у которых плохое планирование привело к неестественному размещению графтов, например, к смещению линии роста волос слишком далеко кпереди, можно помочь, удалив графты либо индивидуально, либо единым блоком.

Ряды многочисленных рубцов в донорской области можно уменьшить, удалив полоску ткани, которая содержит два рубца и зону волосяного покрова между ними. Этим маневром два рубца преобразуются в один, причем получают дополнительные волоски для пересадки в реципиентную зону. Важно, однако, чтобы удаленная полоска не была слишком широкой, чтобы рана закрылась без натяжения. Альтернативно, рубцевание в донорской зоне можно улучшить пересадкой волос в аномально широкие рубцы.

в) Наблюдение после пересадки волос. В практике авторов всех пациентов осматривают на второй день после операции для снятия повязки. Волосы и кожу головы тщательно моют и вновь повторяют пациенту инструкции, которые следует соблюдать после операции. Перед отправкой домой пациента снабжают чистой шапочкой для закрытия зоны операции. Всех пациентов осматривают через 7-10 дней после операции для проверки зоны процедуры и удаления швов. Последующий визит обычно предусматривается через 6-12 месяцев для оценки результатов операции и необходимости дальнейшего лечения.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Осложнения пересадки волос (трансплантации волос)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.11.2019

Ваши замечания и вопросы: