Показания и методы лечения ботулотоксином

а) Показания. Токсин ботулина применяется в косметической дерматологии в первую очередь для лечения динамических, обусловленных выражением эмоций морщин в верхней трети лица (межбровные или глабеллярные морщины, горизонтальные морщины лба, морщинки вокруг глаз по типу «гусиных лапок»), а также для лечения подмышечного гипергидроза.

К более редким и терапевтически более сложным показаниям относятся коррекция связок подкожной мышцы шеи, периоральные морщины, «линии марионетки», то есть морщины, идущие от углов рта к подбородку и вызванные мышцей, опускающей углы рта, формирование нижней части лица с уменьшением объема жевательной мышцы, послеоперационный синекинез нижней части лица а также гипергидроз ладоней/подошв и лба/волосистой части кожи головы.

б) Лечение ботулотоксином:

1. Ботулотоксин при глабеллярных морщинах. Основательные знания анатомии подлежащих тканей лица являются обязательным условием успешной эстетической терапии с применением токсина ботулина. С учетом мышечной массы и степени атрофии вследствие предыдущего лечения, для коррекции морщин в области надпереносья проводят инъекции 25-35 единиц ботокса, Xeomin® или 50-75 единиц Dysport® в пять отдельных точек, расположенных в области мышц, сморщивающих брови, и мышцы гордецов (т. corrihator supercilii и т. procerus).

Для минимизации травмы вследствие внутримышечных инъекций применяют иглы 30G, 31G и даже 32G и туберкулиновый или диабетический шприц. Инъекции в мышцу сморщивающую бровь выполняют (1) в медиальной части брови или выше ее и (2) вдоль линии, проходящей через середину зрачка, или латерально к ней, на 1 см выше края глазницы. Пятую инъекцию вводят в мышцу гордецов на средней линии, в точке сразу над горизонтальными складками надпереносья у корня носа. Результат процедуры показан на рисунке ниже.

Исходя из опыта окологлазничных инъекций для лечения мышечного спазма, пациентов просят сохранять вертикальное положение в течение 2-3 часов, чтобы минимизировать частоту птоза век, возникающего при попадании токсина в мышцы, поднимающие веко. У опытных специалистов частота птоза после инъекции в бровь составляет менее 2%.

Временной стимуляции мышцы Мюллера в веке можно добиться 0,5% апраклонидином или 2,5% глазными каплями с фенилнефрином. Такие меры приведут к подъему края ресниц на 2-3 мм, это назначение можно повторять с интервалами, пока не исчезнет отдаленный эффект диффузии ботулина токсина на поднимающую мышцу, что обычно происходит через 2-3 недели.

Показания и методы лечения ботулотоксином
Места инъекций на лбу. Мышцы, поднимающие бровь (корругаторы), и мышца гордецов расслабляются путем тщательного распределения пяти инъекций ботулина токсина по 5 единиц каждая (Botox®) (светлыекруши).
При применении «Диспорта» (Dysport®) 10 единиц распределяются на 3 центральные точки инъекции, но точки инъекций в боковые корругаторы (представлены красными кружками) в большинстве случаев, согласно Ascher,15 расположены медиальнее и немного выше, чем точки латеральных инъекций для ботокса.
Сильно нахмурить брови невозможно. Для расслабления лобной мышцы инъекции вводятся четырьмя или пятью раздельными дозами вдоль лобного экватора (темные кружки).
Показания и методы лечения ботулотоксином
Введение токсина ботулина в мышцы, нахмуривающие брови, и мышцы гордецов. Состояние до лечения (вверху) и через неделю после лечения (внизу).

2. Ботулотоксин при горизонтальных морщинах лба. На лобную мышцу воздействуют вдоль линии горизонтального экватора лба или над ней, чтобы избежать инактивации нижней трети лобной мышцы, которая отвечает за нависание и движение бровей. 12-20 единиц токсина ботулина или 20-50 единиц «Диспорта» вводится четырьмя или пятью раздельными дозами на равном расстоянии вдоль продольной линии лба. Если доза слишком большая или места инъекции расположены слишком низко, возникает птоз бровей и утрачивается бровная дуга, что приводит к ощущению неприятной тяжести в области бровей и создает эстетически непривлекательный вид.

В отличие от лечения птоза век, похожий адренергический агент для устранения вызванного ботулином птоза бровей отсутствует, и пациенту приходится ждать несколько недель, пока этот эффект не исчезнет. У пациента, который никогда ранее не получал инъекций ботулина токсина, целесообразно разделить введение в области надпереносья и области лба и выждать несколько недель между сеансами лечения каждой области, чтобы избежать гиперкоррекции и птоза бровей. Многих пациентов очень беспокоит даже малейшее опускание позиции бровей, поэтому следует соблюдать большую осторожность, чтобы избежать этого осложнения эстетической терапии.

Показания и методы лечения ботулотоксином
Пациентка с птозом правого верхнего века вследствие диффузии токсина ботулина из надбровной области в мышцу, поднимающую верхнее веко.
Нижняя фотография представляет пациентку примерно через минуту после инстилляции двух капель 0,5% офтальмологического раствора апраклонидина в правый глаз.
Произошла прямая адренергическая стимуляция мышцы Мюллера, после которой веко было временно приподнято. Капли можно применять по мере необходимости каждые четыре часа.
Вызванный ботулином, птоз разрешается спонтанно, обычно через три недели или раньше.
Показания и методы лечения ботулотоксином
Верхняя половина лобной мышцы расслаблена инъекциями в четырех-пяти местах, равномерно расположенных вдоль продольной линии лба, общая доза которых составила 16-20 единиц токсина ботулина.
Пациентка до лечения (вверху) и неделю спустя после лечения (внизу).

3. Ботулотоксин при гусиных лапках. Морщинки в уголках глаз, так называемые гусиные лапки, хорошо реагируют на инъекции токсина, однако пациенты часто путают истинные гусиные лапки с динамическими мимическими морщинами, которые появляются сбоку на скуловых буграх в сочетании с улыбкой и сокращением скуловых мышц. Токсин может успешно исправить истинные гусиные лапки, которые расходятся радиально от латерального угла глаза и связаны с сокращениями круговых мышц глаза. Однако «морщины улыбки», которые появляются на скуловых буграх, могут смутить неопытного врача.

Введение токсина в скуловой бугор или ниже его в попытке расслабить эти морщины может привести к параличу скуловых мышц и опусканию уголков рта, которые нельзя спонтанно поднять, так что пациент приобретает постинсультный внешний вид.

Для безопасной коррекции гусиных лапок обычно выполняют от одной до трех инъекций токсина примерно на 1 см латеральнее наружного угла глазной щели. Некоторые специалисты вводят все количество токсина в одну точку, другие равномерно распределяют дозу между тремя точками. Типичные дозы варьируют от 10 до 18 единиц «Ботокса» или 25-30 единиц «Диспорта» в зависимости от мышечной массы и активности мышцы.

Следует соблюдать большую осторожность с тем, чтобы инъекции выполнялись только в кожу, возникающие при этом волдыри или пузырьки осторожно устраняют с помощью массажа. Внутримышечная инъекция в эту зону наверняка приведет к нежелательным кровоподтекам, поскольку в этой области под кожей находится густое венозное сплетение. Токсин легко диффундирует из пузырьков в подлежащую круговую мышцу глаза, ослабляет ее воздействие на расположенную сверху кожу и разглаживает морщины.

Как упоминалось выше, следует соблюдать осторожность, чтобы не ввести токсин слишком низко, в скуловые бугры, где диффузия может повлиять на основную скуловую мышцу и нарушить симметричность перемещения уголков рта при улыбке.

У пациента, которому проводится коррекция гусиных лапок, должен быть хороший тонус хряща нижнего века, чтобы избежать изменений по типу сенильного эктропиона из-за слишком сильной расслабленности нижнего века. Предварительное лечение зоны гусиных лапок очень полезно в качестве вспомогательной терапии перед лазерным ремоделированием кожи. Это помогает решить проблему быстрого повторного образования морщин в результате многократного прищуривания в период послеоперационного заживления, из-за чего морщины могут быть выражены сильнее, чем это было до ремоделирования.

4. Комбинированная терапия. По мере накопления клинического опыта в применении коммерческих препаратов токсина ботулина, специалисты по аугментации мягких тканей обратили внимание на наличие синергии между имплантатами мягких тканей и нейротоксинами. Одновременно с ростом применения нейротоксина ботулина в косметических целях вырос и спрос на аугментацию мягких тканей после предложения инъекций гиалуроновой кислоты в гелевой форме.

Внедрение этих веществ в практику, впервые с момента появления растворимого бычьего коллагена в середине 1970-х годов, открыло новые направления в косметической терапии. Способность контролировать как мимические мышцы, так и возникшие в результате их функционирования морщины и складки, а также реставрировать возрастные изменения объема подкожной ткани произвели революцию в минимально инвазивных методах косметической терапии.

Многие пациенты охотно сочетают терапию имплантатами и токсином ботулина, чтобы добиться естественного внешнего вида и избежать традиционной инцизионной хирургической процедуры. Например, пациенты нередко сочетают лечение верхней трети лица (глабеллярных морщин, горизонтальных морщин лба и гусиных лапок) с восстановлением объема нижней и средней части лица (увеличением губ, заполнением носогубной складки и губно-подбородочных складок, аугментацией подбородка и щек).

5. Ботулотоксин при потливости (гипергидрозе). Очаговый подмышечный гипергидроз успешно лечится токсином ботулина с применением йодно-крахмальной пробы Минора для обозначения площади пораженной поверхности в подмышечной впадине. Анестезию проводят эутерической смесью местных анестетиков, но в обезболивании обычно нет необходимости по причине сравнительно нечувствительной кожи подмышечной впадины. Дозы от 2,5 до 4,0 единиц «Ботокса» вводят каждые 1-2 см инъекциями внутрь кожи подмышечной области. Надежный ангидроз развивается в течение 72 часов и продолжается 8-12 месяцев при применении доз в 50-100 единиц «Ботокса» на каждую подмышечную впадину.

Продолжительность эффекта зависит от дозы, дозы до 200 единиц («Диспорт») на подмышечную впадину обеспечивали сухость на протяжении 29 месяцев. Кроме незначительных синяков вследствие травмы от иголки, побочных эффектов не наблюдается.

Ладонный гипергидроз хуже поддается лечению вследствие (1) более ограниченной диффузии токсина в коже ладоней, (2) боли при инъекции, и (3) в целом предсказуемой частоте временной слабости кисти. Анестезии добиваются регионарной блокадой медиального, локтевого и лучевого нервов запястья с применением 1-2% лидокаина без эпинефрина (адреналина). Для лечения одной ладони необходимо примерно от 100 до 150 единиц «Ботокса», разделенных на 50-60 внутрикожных инъекций по 2-3 единицы каждая.

Ангидроз начинается не позже чем через 5-7 дней и сопровождается незначительной слабостью внутренних мышц кисти, что затрудняет выполнение действий, требующих усилий и стабильности (например, проталкивание пуговицы через петлю). Слабость обычно проходит в течение 3 недель, в то время как ангидроз персистирует в течение нескольких месяцев. Ответ на лечение гипергидроза в ладонной области варьирует более широко, чем в подмышечной области, ангидроз длится от 4 до 12 месяцев, что, вероятно, отражает техническую сложность в достижении равномерной дисперсии токсина по коже ладони.

Показания и методы лечения ботулотоксином
Для обозначения области потоотделения в подмышечной области применяется йодно-крахмальная проба Минора (верхний снимок).
Схема внутрикожного введения инъекций токсина ботулина показана на фоне крахмально-йодного пятна для наглядного изображения точек инъекции (средний снимок).
Через неделю после лечения на данном участке подмышечной области результат йодно-крахмального теста отрицательный (нижний снимок).
Показания и методы лечения ботулотоксином
Демонстрация реакции ладоней на йодно-крахмальную пробу Минора. На левой кисти лечения не проводилось.
В правую кисть вводили внутрикожно 100 единиц «Ботокса» за неделю до того, как была сделана фотография.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Побочные эффекты и осложнения применения ботулотоксина"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.11.2019

Ваши замечания и вопросы: