а) Болезни со стороны желудочно-кишечного тракта при герпетиформном дерматите (ГД). На сегодняшний день очевидно, что у подавляющего большинства пациентов с ГД присутствует ассоциированная желудочно-кишечная аномалия, обусловленная чувствительностью к глютену.

Патологические процессы при глютенчувствительной энтеропатии в ее ассоциированном проявлении практически не отличаются от таковых при изолированной форме заболевания, хотя при этом поражение, как правило, носит гораздо более тяжелый характер, о чем свидетельствует и степень нарушения организации эпителиальных клеток, и характер лимфоплазматического инфильтрата. Кроме того, целиакия характеризуется более обширным распространением гастроинтестинального поражения в тонкой кишке. Более тяжелыми в случае изолированной целиакии являются также функциональные изменения в кишечнике и клинические последствия.

При ГД возможна стеаторея (20-30% случаев), аномальная абсорбция D-ксилозы (10-33% случаев) и, в отдельных случаях, анемия вследствие дефицита железа или фолатов. У пациентов, не принимающих дапсон или родственные лекарства, анемия, как правило, связана с мальабсорбцией.

Исследования эффективности элементных диет в лечении герпетиформного дерматита (ГД) ставят под сомнение ведущую роль глютена в патогенезе заболевания. Наряду с поражением тонкой кишки, у пациентов с ГД наблюдается предрасположенность к ахлоридии и атрофическому гастриту. В связи с этим злокачественная анемия и наличие антител к париетальным клеткам желудка, зарегистрированные у отдельных пациентов с ГД, по всей вероятности, не являются случайным совпадением.

б) Злокачественные опухоли. Leonard и соавт. выявили повышенную встречаемость злокачественных опухолей (в особенности желудочно-кишечных лимфом) у пациентов с ГД; в свою очередь Collin и соавт. отмечают высокую вероятность развития неходжкинских лимфом.

В совместном ретроспективном исследовании, проведенном этими исследовательскими группами, была показана профилактическая роль безглютеновой диеты в предупреждении желудочно-кишечных лимфом. Согласно наблюдениям Hervonen и соавт., из 1104 случаев ГД за период от двух лет до 31 года после установления диагноза лимфома развилась у 1% пациентов. Следует отметить, что, по данным этого исследования, только две лимфомы были связаны с энтеропатией, в то время как в 8 случаях присутствовали В-клеточные лимфомы, и одна опухоль не была классифицирована.

При этом лимфома развивалась у тех пациентов с герпетиформным дерматитом (ГД), которые не придерживались строгой безглютеновой диеты. В недавней работе Viljama и соавт. приводятся данные по заболеваемости и смертности у пациентов с ГД, полученные в результате 30-летнего изучения популяции. Исследователи пришли к выводу, что заболеваемость злокачественными опухолями у пациентов с ГД не отличается от таковой у населения в целом.

Тем не менее у рассмотренных пациентов наблюдалась повышенная встречаемость неходжкинских лимфом. Примечательно, что уровень смертности среди пациентов с ГД, по сравнению с общим населением, является более низким. Воспользовавшись исследовательской базой данных пациентов общей практики (General Practice Research Database) Lewis и соавторы исследовали в Великобритании когорту из 846 пациентов с ГД и 4 255 человек контрольной группы соответствующей популяции. Они сообщают об отсутствии повышенного риска рака у пациентов с ГД.

Авторы указывают, что перекос в сторону госпитализированных пациентов в предыдущих небольших исследованиях привел к различиям в выводах, либо вследствие разницы в степени воспаления кишечника, либо вследствие наличия не связанных с ГД заболеваний, повышавших частоту злокачественных опухолей у пациентов с ГД. Эти недавние исследования показывают, что у пациентов с ГД частота заболеваний раком не повышается, хотя для этого необходимы дальнейшие исследования.

в) Другие болезни. Наряду с целиакией, атрофическим гастритом и злокачественной анемией у пациентов с герпетиформным дерматитом (ГД) отмечена повышенная подверженность другим аутоиммунным заболеваниям, в числе которых тиреоидит, инсулинзависимый диабет, красная волчанка, синдром Шегрена и витилиго. Предрасположенность к этим заболеваниям, возможно, связана с высокой частотой наследственного гаплотипа 8.1.

У пациентов с изолированной целиакией отмечались неврологические нарушения, в том числе эпилепсия, атаксия и деменция; для подтверждения устойчивости подобных ассоциаций требуются более обширные эпидемиологические исследования. Некоторые авторы предполагают, что риск неврологических осложнений в данном случае связан с длительным поступлением в организм глютена. В свою очередь, у пациентов с ГД Wills и соавт. признаков иммуноопосредованного неврологического заболевания не обнаружили.

У пациентов с нелеченной целиакией повышен риск разрушения костной ткани. Нередко больные ГД продолжают принимать содержащую глютен пищу на фоне длительной слабовыраженной мальабсорбции. Di Stefano было обнаружено значительное уменьшение плотности костной ткани и изменение минерального состава кости у пациентов с ГД, в рационе питания которых содержались глютены. Однако недавно Abuzakouk и соавторы в исследовании 25 пациентов с ГД не обнаружили данных о заболевании костей или какой-либо связи между минеральной плотностью костей и тяжестью энтеропатии.

Авторы указывают, что расхождения между их сообщением и данными Di Stefano могут быть вызваны тем фактом, что в исследовании диагноз пациентам был только что установлен. Данный факт указывает на необходимость тщательного наблюдения за пациентами с ГД. Пациенты, не соблюдающие безглютеновую диету, должны обследоваться для выявления заболеваний, связанных с изменением минерального состава кости. В случае уменьшения плотности костной ткани пациентов следует перевести на безглютеновую диету.

г) Дифференциальная диагностика. Герпетиформный дерматит (ГД) имеет плеоморфные проявления и очаги, характерные для данного заболевания, в отдельных случаях отсутствуют. В связи с этим дифференциация ГД от других заболеваний может явиться проблематичной. Исключение диагнозов невротических экскориаций, экземы, папулезной крапивницы, транзиторного акантолитического дерматоза, пемфигоида, пемфигоида беременных, многоформной эритемы, а также ряда других дерматозов проводится на основании гистологических и иммунологических критериев.

Неотличимыми друг от друга могут являться клинические и гистологические признаки ГД и линейного IgA-дерматоза; разграничить два этих заболевания позволяют иммунопатологические исследования. Однако даже при отсутствии первичных очагов диагноз ГД может быть установлен на основании наличия типичных гранулярных отложений IgA во внешне нормальной коже.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Современное лечение герпетиформного дерматита"

1. Причины и механизмы развития герпетиформного дерматита (ГД)
2. Симптомы и клиника герпетиформного дерматита
3. Анализы и гистология герпетиформного дерматита
4. Сопутствующие болезни герпетиформного дерматита
5. Современное лечение герпетиформного дерматита