Синдром токсического шока: причины, клиника, диагностика, лечение

Синдром токсического шока — это воспалительный ответ, характеризующийся лихорадкой, сыпью, гипотензией и полиорганным поражением, представляющий собой тяжелый исход ряда заболеваний, опосредованных суперантигенами. Хотя синдром был впервые описан в 1978 г. у ряда детей с инфекцией S. aureus, синдром токсического шока стал широко известен, благодаря сообщениям об эпидемиях, связанных с использованием хорошо абсорбирующих тампонов во время менструаций у женщин в начале 1980-х гг.

Предположительно, очагом инфекции служили тампоны: с кровью привносился белок, а также нейтрализовалась нормальная бактерицидная кислая среда влагалища. После первого описания заболевания было показано, что синдром токсического шока связан со многими стафилококковыми и стрептококковыми инфекциями.

а) Клиника синдрома токсического шока:

1. Стафилококковый синдром токсического шока. Самым частым стафилококковым токсином, связанным с синдромом токсического шока является токсин-1, преобладающий и связанный с менструальными случаями. Токсин-1 представляется уникальным среди суперантигенов в способности проникать на поверхности слизистых оболочек. После изъятия хорошо абсорбирующих тамптонов из продажи и просвещения пациентов частота синдрома токсического шока, связанного с менструациями, значительно снизилась, и к настоящему времени частота неменструального синдрома токсического шока превышает случаи, связанные с менструацией.

Неменструальный синдром токсического шока связан с хирургическими ранами, синуситом, остеомиелитом, гриппом, внутривенным введением препаратов, ожогами и гинекологической инфекцией (особенно в послеродовом периоде). Могут обнаруживаться другие стафилококковые токсины, включая стафилококковый энтеротоксин В и С; эти суперантигенные токсины составляют примерно 50% неменструального синдрома токсического шока. Ответ хозяина является важным фактором в развитии синдрома токсического шока, исследования показали повышенную чувствительность пациентов без нейтрализующих антител против токсина-1.

Симптомы синдрома токсического шока начинаются с острого приступа лихорадки, боли в горле и миалгии. Часто возникает диарея, может наблюдаться рвота. Чаще отмечаются сыпь, макулярная эритема, иногда может наблюдаться скарлатиноподобный тип. Сыпь обычно начинается с туловища и распространяется на конечности, охватывая ладони и подошвы. Если у пациента гипотония, сыпь более выражена на туловище, чем на конечностях. Симптомы гипотензии включают ортостатические нарушения, обмороки или явный шок. Постоянными признаками являются негнойная гиперемия конъюнктивы, воспаление глотки и клубничный язык. Также могут присутствовать признаки нарушения мышления.

Сыпь подвергается десквамации в течение 1-2 недель после появления. Критерии синдрома токсического шока перечислены в таблице ниже. Случаи меньшей тяжести, не полностью отвечающие этим определениям, возможно, наблюдаются часто, особенно при ранней диагностике и лечении. В случаях, не связанных с менструацией, особенно связанных с послеоперационными инфекциями, классические признаки местной инфекции, такие как эритема, боль и нагноение могут отсутствовать. Эти критерии часто служат признаками отличия от стрептококкового синдрома токсического шока.

Синдром токсического шока
Синдром токсического шока. Пациентка в отделении интенсивной терапии с синдромом токсического шока, вызванным золотистым стафилококком.
Обратите внимание, что сыпь проявляется неспецифической эритемой вокруг опрелых зон и на лице.
Сыпь, связанная со стафилококковым синдромом токсического шока, разнообразна и может быть кореподобной, скарлатиноподобной или даже пустулярной.

2. Стрептококковый синдром токсического шока. Стрептококковый синдром токсического шока был описан в конце 1980-х гг. как заболевание, подобное стафилококковому синдрому токсического шока, но вызываемое стрептококками инвазивной группы А. По последним данным, стрептококковый синдром токсического шока встречается чаще, чем стафилококковая форма. Большинство случаев стрептококкового синдрома токсического шока возникает вследствие стрептококкового пирогенного экзотоксина А, хотя также сообщалось о других суперантигенных токсинах, включая стрептококковые пирогенные экзотоксины А и В, а также участии других стрептококков, не группы А.

Стрептококковый синдром токсического шока, даже без связи с использованием тампонов, может вести к почти любой инфекции стрептококка группы А. Наиболее частыми типами инфекции считаются раны, а стрептококковый синдром токсического шока был хорошо описан в качестве осложнений ветряной оспы и гриппа А. Однако во многих случаях источник инфекции не определяется.

В отличие от стафилококкового синдрома токсического шока, заболевание, вызванное стрептококками группы А, в 80% развивается из кожи. Начальным проявлением является боль в коже, во многих случаях на конечностях. Локализованная боль часто прогрессирует в течение нескольких дней до локальной эритемы и отека. Затем развивается целлюлит, связанный с некротизирующим фасциитом и миозитом с одновременной стрептококковой инвазией в кровоток. Следует отметить, что посев крови положителен у более половины пациентов со стрептококковым синдромом токсического шока, в отличие от одной десятой пациентов со стафилококковым синдромом.

Итак, у пациента с признаками синдрома токсического шока и целлюлитом следует подозревать стрептококковый синдром токсического шока, так как обычно при стафилококковом синдроме инфекции мягких тканей отсутствуют. Хотя очень юные, пожилые пациенты, а также пациенты с диабетом и иммуносупрессией более чувствительны к стрептококковому синдрому, большинство случаев возникает, напротив, у здоровых взрослых.

Критерии синдрома токсического шока

б) Дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика стафилококкового синдрома токсического шока включает септический шок и стафилококковые эксфолиативные синдромы, пятнистую лихорадку Скалистых гор, вирусный геморрагический шок, корь, лептоспироз и синдром Стивенса-Джонсона. Хотя синдром Кавасаки имеет ряд схожих клинических признаков, включая отек конечностей и десквамацию ладоней и стоп при выздоровлении, этот синдром отличается длительным периодом лихорадки и отсутствием диареи и гипотензии. Синдромы, вызванные стрептококком, включающие скарлатину и особенно стрептококковый синдром токсического шока, могут имитировать стафилококковый синдром токсического шока.

У пациентов с лихорадкой, сыпью и гипотензией необходимо тщательное исследование на возможность присутствия стафилококковой или стрептококковой инфекции. Необходимо тщательное исследование хирургических ран, даже при отсутствии клинических признаков инфекции. Необходимо вагинальное исследование и извлечение тампона или другого инородного тела, рекомендуется вагинальное орошение солевым раствором или повидоном йода.

в) Лечение и прогноз. Лечение синдрома токсического шока является вспомогательным (обычно проводится в интенсивной терапии) и сосредоточено на эрадикации причинного S. aureus. Ранее применялись большие дозы β-лактамазорезистентных антистафилококковых антибиотиков (например, нафциллина). Так как известно, что эти вещества повышают уровень токсина-1 in vitro (возможно, в результате лизиса клеток), часто одновременно назначается клиндамицин (который будет ингибировать образование бактериальных белковых токсинов). Вследствие повышающейся частоты метициллин-резистентных стафилококков в популяции часто рекомендуется ванкомицин. β-лактамазорезистентные пенициллины имеют меньшее значение, не только из-за возникающей резистентности, но также вследствие меньшей эффективности для значительного ряда бактерий (в отличие от клиндамицина или ванкомицина).

При подозрении на серьезные стафилококковые инфекции в ожидании результатов посева и чувствительности была рекомендована комбинация ванкомицина и клиндамицина. Недавно стал использоваться внутривенный иммуноглобулин (который предположительно действует частично через нейтрализующие антитела против токсинов), что выглядит очень многообещающе. В настоящее время этот препарат чаще используется в относительно тяжелых или устойчивых случаях. Противопоказания для ВИГ включают гиперчувствительность к нему в анамнезе или дефицит иммуноглобулина А. Системное назначение кортикостероидов противоречиво и, возможно, оказывает меньшее влияние, чем считается, так как активация иммунных клеток через суперантигены связана с устойчивостью к кортикостероидам.

Стафилококковый синдром токсического шока является выраженным угрожающим жизни состоянием, но смертность составляет лишь около 5%, вероятно, вследствие возникновения большинства случаев у здоровых в другом отношении лиц. К сожалению, рецидивы могут наблюдаться с частотой до 20%. Женщины после синдрома токсического шока должны избегать использования тампонов во время менструаций, так как это повышает риск реинфекции. Данной группе лиц также следует избегать диафрагм и контрацептивных губок.

Лечение стрептококкового синдрома токсического шока подобно стафилококковому. Для случаев, связанных с некротизирующим фасциитом/миозитом, необходима быстрая диагностика и хирургическое очищение. ВИГ стремительно становятся важной частью лечения стрептококкового синдрома токсического шока, так как смертность при этом заболевании может превышать 30%.

г) Стойкое эритематозное десквамирующее забоолевание. Новое описание токсин-опосредованного заболевания, названного «стойкое эритематозное десквамирующее заболевание», было впервые представлено в 1992 г. Клиническая картина включает лихорадку и гипотензию. Сыпь состоит из диффузной макулярной эритемы с отсроченной десквамацией. Другие признаки подобны синдрому токсического шока, включая глазную и оральную инъекцию слизистой оболочки и клубничный язык. Из различных источников, включая носовые пазухи, мягкие ткани и кровь, были выделены стафилококки, вырабатывающие токсин-1, стафилококковый энтеротоксин А или В.

Хотя у большинства пациентов, описанных к настоящему времени, присутствует синдром приобретенного иммунодефицита, сообщалось о некоторых пациентах без иммунодефицита. В отличие от синдрома токсического шока, это длительное заболевание (от недель до нескольких месяцев), которое совпадает только с некоторыми критериями синдрома. Диагноз часто ставится на основании тщательного обследования скрытой колонизации и/или инфекции у подозрительного лица.

д) Список литературы:

1. McCormick JK, Yarwood JM, Schlievert PM: Toxic shock syndrome and bacterial superantigens: An update. Annu Rev Microbiol 55:77, 2001.
2. Shands KN et al: Toxic shock syndrome in menstruating women: Association with tampon use and Staphylococcus aureus and clinical features in 52 cases. N Engl I Med 303:1436, 1980.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Скарлатина: причины, клиника, диагностика, лечение"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.3.2019

Ваши замечания и вопросы: