Синдром ошпаренной кожи: причины, клиника, диагностика, лечение

Вызванная S. aureus, продукция эксфолиативных токсинов также ведет к спектру пузырчатых заболеваний кожи, от локального буллезного импетиго до тяжелых генерализованных форм, синдрома «ошпаренной» кожи. Синдром представляет собой генерализованное экзантематозное заболевание, проявляющееся болезненностью кожи, распространенными поверхностными пузырями и оголенной кожей.

а) Этиология и патогенез. Эксфолиативные токсины (ЭТ) образуются определенными штаммами S. aureus (обычно фагогруппой 2). Эксфолиатины А и В (ЭТА и ЭТВ) — два серологически различных белка, вырабатываемые S. aureus. ЭТ — это сериновые протеазы, связывающиеся с молекулой клеточной адгезии десмоглеином 1 и расщепляющие его, что ведет к потере способности межклеточной адгезии. После экспрессии паттерна десмоглеина 1 на верхней поверхности эпидермиса наступает эпидермолиз, обычно между шиповатым и гранулярным слоями.

Это ведет к образованию очень тонких, дряблых пузырей, которые легко разрываются, с возникновением четкого положительного симптома Никольского. Патофизиология ЭТ напоминает аутоиммунное заболевание с образованием пузырей, листовидную пузырчатку, с поражением десмоглеина в обоих случаях. Предположительно, стафилококки выделяют этот токсин в целях пролиферации и распространения под кожный барьер. Существует две формы ЭТ-опосредованных заболеваний: (1) локализованное буллезное импетиго и (2) системный синдром «ошпаренной» кожи. Последние исследования показывают, что большинство случаев локального буллезного импетиго вызвано ЭТА, а системные формы, такие как синдром «ошпаренной» кожи—ЭТВ, возможно, вследствие более низких титров анти-ЭТВ нейтрализующих антител в общей популяции.

Хотя в некоторых источниках сообщается, что ЭТ также могут действовать как суперантигены в дополнение к эпидермолитической активности; недавно этот факт был поставлен под вопрос.

Буллезное импетиго
а - Буллезное импетиго у ребенка. Пузыри вначале заполняются мутной жидкостью, а затем разрываются с образованием эрозий и корочек.
б - Буллезное импетиго у ребенка. Обратите внимание на пузыри, заполненные мутной жидкостью и разорвавшиеся с образованием эрозий и корочек.

б) Клиника синдрома ошпаренной кожи:

1. Локализованная форма (буллезное импетиго). Инфицирование верхнего слоя кожи (эпидермиса) S. aureus или S. pyogenes приводит к возникновению контагиозного импетиго. Импетиго, которое может составлять до 10% всех педиатрических заболеваний кожи, представляет собой корочки медового цвета на эритематозной коже. Примерно в четверти случаев импетиго является буллезным по природе, с локальным заселением ЭТ-продуцирующими стафилококками без гематогенной диссеминации. Как и в случае синдрома «ошпаренной» кожи, буллезное импетиго обычно является детским заболеванием, хотя также могут наблюдаться случаи заболевания у взрослых. Ранние поражения при буллезном импетиго — мутные пузырьки или буллы, окруженные эритематозным кантом. Эти пузыри часто разрываются, оставляя поверхностные эрозии. Часто видны поражения а разных стадиях. Чаще поражения можно обнаружить вокруг инфицированных частей тела и вокруг отверстий. Диагноз обычно основан на клинической картине.

В отличие от синдрома «ошпаренной» кожи, подтверждение диагноза можно легко получить путем аспирации пузырной жидкости для окрашивания по Граму и посева с выделением S. aureus.

Синдром ошпаренной кожи
Стафилококковый синдром ошпаренной кожи. Ранняя стадия стафилококкового синдрома ошпаренной кожи: развитие нечеткой эритемы (А, Б) с положительным симптомом Никольского (В) и поверхностными эрозиями.

2. Генерализованная форма. Клинические черты синдрома «ошпаренной» кожи были впервые описаны в 1878 г. немецким врачом Готфридом Риттером фон Риттершайн, который сообщил о более 300 случаях «эксфолиативного дерматита новорожденных» среди маленьких детей. Вспышки синдрома «ошпаренной» кожи возникают кластерами как последствие перекрестного инфицирования. Обычно источником таких вспышек является персонал неонатальных или родильных отделений, носители или инфицированные ЭТ-продуцирующими стафилококками. Хотя синдром «ошпаренной» кожи чаще встречается у новорожденных/детей, он также может наблюдаться у взрослых. Факторы риска для взрослых включают неполноценный иммунный ответ, способствующий росту S. aureus и, возможно, нарушенное содержание токсин-нейтрализующих антител или почечную недостаточность, которая снижает клиренс токсина.

У пораженных лиц вначале появляется слабость, оранжево-красная макулярная экзантема или однородная эритема, поражающая слизистые оболочки, в сопровождении гнойного конъюнктивита, среднего отита, назофарингеальных инфекций или иногда пиогенных кожных инфекций, таких как буллезное импетиго или возникающих вследствие обрезания пуповины или фурункула (карбункула). Образуются стафилококковые очаги, из которых высвобождается токсин. Часто отмечается локализация экзантемы вокруг естественных отверстий и на поверхности сгибов.

Хотя ранняя сыпь не примечательна, уже на ранних стадиях одновременно присутствует болезненность кожи. Болезненность может быть иногда так невыносима, что дети отказываются лежать или позволять себя держать. За 1-2 дня сыпь прогрессирует от экзематозной скарлатиноформной до пузырчатого расслоения. Очень поверхностное, похожее на бумагу, характерное сморщивание эпидермиса, прогрессирует до крупного дряблого пузыря на сгибательных поверхностях и вокруг отверстий. Положительный симптом Никольского может быть установлен путем поглаживания кожи, что приводит к образованию поверхностных пузырей. Обычно отторгаются обширные участки поверхности эпидермиса, обнажая влажное подлежащее эритематозное основание. На данной стадии заболевание выглядит очень настораживающее, напоминая обширный термический ожог. Хотя часто присутствует лихорадка и внешне признаки синдрома «ошпаренной» кожи могут выглядеть пугающе, у грудных детей и детей старше обычно не наблюдается общей интоксикации, кроме случаев развития осложнений, например при септицемии или пневмонии.

Кожный процесс обычно разрешается спонтанно или быстрее с антибиотиками и поверхностной десквамацией, с полным заживлением в пределах 5-7 дней. Посевы, полученные из интактных пузырей, обычно стерильны, что соответствует патогенезу гематогенной диссеминации токсинов, образующихся в отдаленном очаге инфекции.

Хотя большинство случаев синдрома токсического шока возникает у грудных и более старших детей, синдром может также иногда возникать у взрослых, особенно при почечной недостаточности. В патогистологическом исследовании на ранней стадии выявляется акантолиз в гранулярном слое и расслоение под роговым слоем, а также интактный жизнеспособный эпидермис с отторжением рогового слоя на стадии десквамации.

3. Промежуточные (абортивные) формы. Кроме локального буллезного импетиго и генерализованного синдрома токсического шока могут встречаться промежуточные формы стафилококковой сыпи, при которых выражено образование пузырей. Одним из вариантов является локальное буллезное импетиго, при котором образуются регионарные ограниченные буллы и обнаженные поверхности, заселенные или не заселенные S. aureus. Описана возможная абортивная форма синдрома токсического шока. Она известна как скарлатиноподобный вариант, имеющий признаки ранней эритродермической и поздней десквамирующих стадий, при небольшом образовании пузырей (см. стафилококковую скарлатину). И снова, неудивительно, что нечасто можно наблюдать перекрывающиеся синдромы с признаками токсического шока и ошпаренной кожи, так как бактериальные штаммы S. aureus могут вырабатывать как эксфолиативные, так и другие суперантигенные токсины, а ЭТ могут обладать суперантигенной активностью.

Синдром ошпаренной кожи
Стафилококковый синдром ошпаренной кожи. Поздняя стадия стафилококкового синдрома ошпаренной кожи:
А. пациент с эритемой, более поверхностными пузырями с десквамацией обширной поверхности.
Б. Поверхностные эрозии вокруг глаз с обнаженной подлежащей кожей.
В. На лице у этого 10-месячного ребенка со стафилококковым синдромом ошпаренной кожи отмечается характерное образование корочек с поверхностными эрозиями.
Г. Поздняя стадия стафилококкового синдрома ошпаренной кожи. Генерализованная десквамация кожи.

в) Диагностика и дифференциация. Все формы синдрома токсического шока характеризуются внутриэпидермальным расслоением под гранулярным слоем и внутри него. Образовавшееся пространство может содержать как частично, так и полностью отделившиеся акантолитические клетки. Однако остатки эпидермиса обычно незаметны, а дерма содержит немного воспалительных клеток. При локализованном буллезном импетиго часто визуализируется больше воспалительных клеток, включая нейтрофилы.

Принципиальная диагностическая проблема — дифференциация генерализованных форм синдрома ошпаренной кожи от токсического эпидермального некролиза (ТЭН). Следует отметить, что первое описание ТЭН Лайелом включает некоторые случаи, возможно, являвшиеся синдромом токсического шока. Возрастное распределение между синдромом «ошпаренной» кожи (новорожденные, дети) и ТЭН различно, хотя наблюдается много схожего. В отличие от ТЭН, при синдроме «ошпаренной» кожи никогда не наблюдается поражений слизистых оболочек. В постановке дифференциального диагноза помогают мазок Цэнка, выявляющий присутствие акантолитических клеток при синдроме «ошпаренной» кожи, но не при ТЭН и исследование замороженных срезов, позволяющее быстро отличить поверхностный субгранулярный акантолиз при синдроме «ошпаренной» кожи от характерного эпидермального некроза по всей толщине и дермально-эпидермального расслоения.

Гистология синдрома ошпаренной кожи и гистология буллезного импетиго
Гистологическая картина (А) буллезного импетиго (200Х) по сравнению со (Б) стафилококковым синдромом ошпаренной кожи (100Х).
В обоих случаях интраэпидермальное расслоение вызывается эпидермолитическими токсинами, возникающими в пределах или сразу под гранулярным слоем.
Обратите внимание на немногочисленность клеток при генерализованном заболевании (стафилококковый синдром ошпаренной кожи) (Б) по сравнению с большим количеством лейкоцитов, обнаруживаемых при локализованной форме (буллезное импетиго) (А).
В обоих случаях расслоение возникает в гранулярном слое вследствие акантолиза. Обратите внимание на неприкрепленные акантолитические клетки (А) и плотно прилежащие акантолитические клетки на вершине пузыря (Б).

г) Лечение и прогноз синдрома ошпаренной кожи. Лечение буллезного импетиго может включать мазь мупироцина местно в виде монотерапии и/или пероральные антибиотики. Прогноз для выздоровления отличный. Лечение синдрома «ошпаренной» кожи должно быть направлено на эрадикацию S. aureus, что обычно требует госпитализации и назначения внутривенных противостафилококковых антибиотиков. В неосложненных случаях через несколько дней они могут быть замещены на пероральные антибиотики. Назначения подходящих антибиотиков со вспомогательным уходом за кожей и коррекции потенциальных нарушений водно-электролитного баланса вследствие обширного нарушения защитного барьера обычно достаточно для быстрого выздоровления. Новорожденных необходимо помещать в инкубаторы, поддерживающие постоянную температуру и влажность. Помогает использование не прилипающего белья, включая пропитанную вазелином марлю на обширные области поверхностных пузырей.

Мазь с антибиотиком мупироцином, накладываемая несколько раз в сутки для очищения областей импетиго, включая первичный источник, часто помогает как дополнение к системной антибиотикотерапии.

Серьезными осложнениями синдрома «ошпаренной» кожи являются нарушения водно-электролитного баланса. Смертность при неосложненных педиатрических случаях синдрома «ошпаренной» кожи очень низкая (2%) и обычно не связана с сепсисом. Смертность взрослых выше (примерно 10%) вследствие сопутствующих факторов заболеваемости и повышенной вероятности сепсиса.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Этиология и патогенез болезней вызванных суперантигенными токсинами"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.3.2019

Ваши замечания и вопросы: