а) Осложнения морфеа (локализованной склеродермии). У детей с морфеа отмечается значительная морбидность в связи с болезнью, в том числе воздействие на рост, функции и качество жизни (исследований меньше, чем у взрослых). В области пораженных конечностей и лица может отмечаться мышечная слабость. Поведенческие отклонения, сложности с обучением и эпилепсия (иногда предшествующая кожным очагам) описаны у детей с поражением (и без поражения) лица. Кроме того, деформации и физические симптомы (усталость, боль, зуд) в связи с морфее влияют на психосоциальное развитие и играют существенную роль для качества жизни пациентов с морфеа.

Пансклеротическая форма заболевания ассоциируется с повышенным риском плоскоклеточной карциномы вследствие хронических язв. Развивающийся склероз кожи может вызвать значительные контрактуры, рестриктивные дефекты легких и дисфагию. Очаговый склероз рук и ног может также приводить к синдрому компартмента, пузырям и язвам.

Морфеа может сочетаться с другими аутоиммунными заболеваниями (системной красной волчанкой, витилиго, первичным билиарным склерозом, аутоиммунным гепатитом, тиреоидитом Хашимото и myasthenia gravis). В частности, генерализованная форма морфеа ассоциируется с повышенной частотой аутоиммунной патологии.

б) Прогноз и течение морфеа. Хотя морфеа приводит к функциональным и косметическим дефектам, это заболевание редко угрожает жизни. Морфеа может разрешаться самопроизвольно, но часто протекает с периодами обострений и ремиссий, и такое хроническое течение приводит со временем к значительной патологической нагрузке.

в) Оценка пациента. Естественное течение морфеа изучено плохо. Как минимум, в нескольких случаях через несколько лет активности происходит спонтанная ремиссия. Однако даже после спонтанной ремиссии остается повреждение, вызванное активностью заболевания. Кроме того, новые данные указывают на то, что как минимум у группы пациентов наблюдается продолжительная, в течение многих лет, активность заболевания, что в итоге приводит к интенсивной патологической нагрузке и связанной с ней морбидностью. Несмотря на сообщения о многочисленных методов терапии, отсутствуют устоявшиеся рекомендации по поводу лечения заболевания. В данном разделе представлен основанный на принципах доказательной медицины алгоритм для рационального обследования и ведения пациентов с морфеа.

1. Оценка пациента с морфеа. При выборе соответствующего метода терапии, необходимо учитывать следующие моменты:

- Активность заболевания и повреждения. Согласно имеющимся исследованиям наиболее отзывчивой к любому виду терапии является ранняя стадия активного заболевания. Индикаторами активного заболевания являются развитие новых или распространение уже существующих очагов (важны фотографии), эритема и/или уплотнение распространяющегося края очага; жалобы пациентов на такие симптомы, как щекотка и зуд. К вызванным заболеванием повреждениям (обратимым и необратимым) относятся изменения пигментации, уплотнение центра очага (спорно), атрофия (дермы, подкожной ткани, мышц), контрактуры, разная длина конечностей и рубцовая алопеция. Лечить такие повреждения намного труднее, поэтому терапия должна быть направлена на их профилактику.

Более того, пациенты с активным заболеванием и риском значительных повреждений (очаги на лице, прогрессирующий гемипарез лица; очаги, пересекающие линии суставов; поражения большой поверхности тела, быстрое прогрессирование заболевания) вероятно нуждаются в агрессивной терапии (фототерапии и/ или системной иммуносупрессивной терапии).

- Глубина поражения. Морфеа, поражающая поверхностные и средние слои дермы, подлежит местной терапии или фототерапии, однако при поражении глубоких слоев дермы и нижележащих тканей требует системной терапии. Глубокое поражение может наблюдаться при всех формах морфеа, но особенно выражено у пациентов с линейной и генерализованной формами болезни.

- Прогрессирование болезни. У многих пациентов с генерализованной и линейной формами заболевания вначале диагностировалась очаговая морфеа, которая развилась в более распространенное заболевание. Поэтому пациенты, у которых вначале имеются 1-3 бляшки (для которых достаточно местной терапии) нуждаются в дальнейшем тщательном контроле. Если заболевание у таких пациентов прогрессирует, терапию следует направить на профилактику возможного дальнейшего ухудшения (например, применить фототерапию или системную терапию).

- Системные поражения. Системные поражения обычно являются показанием к системной иммуносупрессивной терапии.

- Форма заболевания. Пациенты с линейной и генерализованной формами (особенно с быстрым начальным появлением сливающихся бляшек) подвержены риску тяжелого, распространенного заболевания и требуют агрессивного лечения в виде фототерапии или системной иммуносупрессивной терапии в зависимости от глубины поражения.

г) Лечение морфеа (локализованной склеродермии):

1. Фототерапия. Фототерапия имеет максимальные уровни доказательства эффективности (уровень 1), рандомизированные контролируемые исследования: широкополосная УФА-терапия, узкополосная УФБ и УФА-1; уровень 2: ПУВА-терапия системная и местная). Узкополосная УФБ рекомендуется для очагов, поражающих поверхностные слои дермы (сравнительно тонких при пальпации или со склерозом и воспалением в сосочковом и поверхностном сетчатом слоях дермы). УФА-терапия больше подходит для очагов в глубоких слоях дермы, поскольку имеет большую глубину пенетрации. Доказано, что УФА-1, в частности, нормализует коллаген дермы и влияет на воспаление при морфеа, поэтому подходит как для воспалительной, так и для склеротической формы заболевания. Если УФА-1 фототерапия недоступна, по данным литературы рекомендуется также применение широкополосной УФА. Улучшения заболевания (прекращение прогрессирования и ослабление эритемы) можно ожидать после 10-20 сеансов и большинство исследований прекращались после 20-30 сеансов.

Данные показывают, что состояние пациентов продолжает улучшаться после прекращения терапии, некоторые эксперты рекомендуют проводить большее количество сеансов (30-50) для дальнейшего терапевтического эффекта. Исследования без групп контроля показали более высокую эффективность средних и высоких доз УФА-1 по сравнению с низкими дозами, но исследования с группами контроля были менее убедительными. Оптимальную дозу и режим для УФА-1 фототерапии еще предстоит определить. Фототерапия вероятно неэффективна при глубоком поражении (подкожных тканей, фасций, мышц) и поэтому не рекомендуется в качестве терапии первого выбора.

2. Производные витамина Д. Проводилось только одно исследование с уровнем доказательности 1 по изучению эффективности производных витамина Д при морфеа, и оно не выявило различий между системным кальцитриолом и плацебо. Фактически, улучшение было одинаковым в группе плацебо и группе с кальцитриолом. Авторы, однако, указывают, что исследованию не хватило статистической мощности, поэтому трудно было сделать окончательные выводы по поводу эффективности перорального кальцитриола. Эффективность местных производных витамина Д изучалась в исследованиях без групп контроля и описывалось в отдельных сообщениях (уровень доказательности 2); улучшение наблюдалось у всех или у большинства пациентов, однако только через несколько месяцев терапии (период, за который очаги могли улучшиться независимо от терапии). Важно отметить, что в этих исследованиях кальципотриен применялся под окклюзией.

3. Иммуномодуляторы:

- Метотрексат как монотерапия или в комбинации с кортикостероидами. Применение метотрексата (как монотерапия) и метотрексата в комбинации с системными кортикостероидами эффективно, исходя из уровня доказательности 2. Оптимальная доза и способ применения, показания к добавлению кортикостероидов и длительность терапии не определены. В большинстве исследований с комбинированной терапией кортикостероиды применялись вначале либо перорально, либо методом внутривенной пульс-терапии (внутривенно метилпреднизолон 30 мг/кг/день в течение 3 дней в месяц или преднизон 1 мг/кг/день) в течение первых трех месяцев. Метотрексат применяется в качестве стероидсберегающего препарата, прием начинают одновременно (0,6 мг/кг/неделю у детей или 15-25 мг/неделю у взрослых) и продолжают длительный период (1-2 года). Большинство участников исследований реагировали на терапию в среднем через 2-5 месяцев.

Лучший ответ на терапию наблюдался у пациентов с ранней стадией заболевания. Важно отметить, что после прекращения терапии часто наблюдались рецидивы. Следовательно, такая терапия, вероятно, только подавляет активность заболевания.

- Другие иммуномодуляторы. Уровень доказательности 2 указывает на то, применение местно 0,1% мази такролимус может быть эффективным при активной, воспалительной, поверхностной форме морфеа бля-шечного типа. В недавней серии случаев с применением системного микофенолата мофетила, указывается на его потенциальную эффективность у пациентов, не отвечающих на метотрексат или чувствительных к побочным эффектам кортикостероидов. В сообщениях указывается на некоторую эффективность системного циклоспорина, бозентана, инфликсимаба и местного имиквимода, но отсутствуют более убедительные данные.

4. Противомикробные препараты. Несмотря на широкое применение антимикробных препаратов при морфеа (антибиотиков и гидроксихлорохина), отсутствуют публикации о клинических испытаниях этих препаратов. Данные в литературе, рекомендующие применение антималярийных препаратов, ограничены серией случаев, в которой у двух пациентов наступило улучшение после гидроксихлорохина (при одновременном приеме системных стероидов и метотрексата). В ретроспективном исследовании у 7/11 пациентов сохранялось активное заболевание в течение 3-153 месяцев после начала приема гидроксихлорохина. В настоящее время применение этих препаратов при тяжелой форме морфеа не показано в ожидании более убедительных доказательств их эффективности.

5. Отсутствие доказательств. Для топических стероидов, которые чаще всего применяются при терапии морфеа, доказательства эффективности в литературе отсутствуют. Отсутствуют также исследования по применению стероидов внутрь очагов. По опыту авторов, внутриочаговые стероиды очень эффективны при терапии ограниченных бляшек или в качестве вспомогательного средства на торпидных участках у пациентов, получающих фототерапию или системную терапию. Согласно современным данным, применение пеницилламина или интерферона-у не рекомендуется.

6. Вспомогательная терапия. Значительное число пациентов страдают от необратимых последствий заболевания. При обращении к врачу заболевание у таких пациентов ужу длительное время может быть неактивным, однако возможны повреждения вследствие предыдущего активного процесса или же смешанное состояние активного заболевания и вызванных им повреждений. Следовательно, каждого пациента с морфеа необходимо обследовать на наличие ограничений подвижности, разницы в длине конечностей или других функциональных нарушений. В случае их обнаружения рекомендуется консультация ревматолога, специалиста по трудотерапии и реабилитации, физиотерапевта, пластического хирурга, ортопеда и специалиста по челюстно-лицевой хирургии для оптимизации косметических последствий, улучшения функциональной деятельности и минимизации последующих повреждений.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Причины и механизмы развития склеротического лишая"

1. Причины и механизмы развития морфеа (локализованной склеродермии)
2. Симптомы и клиника морфеа (локализованной склеродермии)
3. Анализы при морфеа (локализованной склеродермии)
4. Прогноз и лечение морфеа (локализованной склеродермии)