Изобретение и внедрение препаратов этой группы, особенно пероральных контрацептивов, по-настоящему потрясло мир. Сейчас в основном применяются «таблетки» IV поколения, но, возможно, и это не конец.

а) Оральные эстрогены. Изначально контрацептивы задумывались как препараты, содержащие только прогестаген (прогестин). Включение эстрогенов в состав контрацептивов не предполагалось. Любопытно, что во время лабораторного этапа изготовления сильного прогестагена/прогестина, который в конечном итоге выпустили под названием Эновид, был найден контаминант, вещество с эстрогенной активностью — местранол. Было обнаружено, что местранол предотвращает обильное кровотечение, а затем была установлена оптимальная доза. Изначально продавался препарат, содержащий 150 мкг местранола (эстроген) и 9850 мкг норэтинодрела (прогестин/прогестаген).

Суммарная доза гормона составляла 10 000 мкг или 10 мг, и это значительно больше того, что назначается в настоящее время. В течение 50 лет применение эстрогена было стандартизировано, и это обычно этинилэстрадиол (ЭЭ₂). Доза постепенно уменьшилась до 10 мкг в таблетке. Такого маленького количества эстрогена хватает для достижения желаемого результата — предотвращения сильного кровотечения. Но этого недостаточно для контроля акне, что было возможно ранее при назначении более высоких доз.

В тех случаях, когда необходимо контролировать течение акне, требуется назначение эстрогенов в более высоких дозах, особенно у молодых женщин с массой тела 50 кг (110 lbs) и более. Для этой популяции доза ЭЭ, должна быть увеличена, иначе есть риск развития сильного кровотечения (как в случае с применением контрацептивов до добавления в них местранола). Существуют некоторые ограничения при выборе дозы для «противозачаточной таблетки», но данный вопрос решается врачом, который назначает препарат.

Как все женщины отличаются по массе, так же они отличаются и по возрасту. Акне возникает не только у женщин моложе 35 лет. В прошлом десятилетии в ходе исследований в рамках программы «Инициатива во имя здоровья женщин» в США среди других пугающих результатов можно выделить возрождение такой проблемы, как акне в период менопаузы или (лучшее название) acne climacterica. У женщин ближе к 50 годам прекращается выработка эндогенного эстрогена. Все больше и больше нарастает влияние тестостерона, не испытывая практически никакого сопротивления со стороны все уменьшающегося количества эстрогена.

Под доминирующим влиянием андрогенов формируются условия для развития варианта акне с поздней манифестацией. Иногда к уже существующей проблеме с высыпаниями добавляются другие, такие как гирсутизм, андрогенная алопеция и множество иных недерматологических жалоб. Наиболее безопасным и легко регулируемым методом коррекции дефицита эстрогенов является назначение экзогенного биоидентичного эстрадиола в виде пластыря. В то же время для поддержания нормального состояния матки используется биоидентичный микронизированный прогестерон в виде приема препарата Прометриум или его дженериков с пероральным способом применения.

Предпочтительно применение биоидентичных эстрадиоловых пластырей и препаратов с прогестероном, так как это позволяет избежать использования эквивалентных средств синтетического, животного и растительного происхождения. Необходимо проводить совместные консультации с терапевтом, гинекологом и эндокринологом. К счастью, в последнее время стали появляться публикации о преимуществах заместительной гормональной терапии (ЗГТ), начатой на ранних этапах, с использованием препаратов, содержащих меньшее количество «проблемных» молекул.

В настоящее время стали доступны пересмотренные и обновленные практические рекомендации по назначению ЗГТ, которые прежде пугали десятки миллионов женщин (и их докторов). И со временем эта многогранная и постоянно растущая проблема станет реже встречаться.

б) Оральные прогестины. В состав первого контрацептива с прогестином входил норэтинодрел. Спустя годы возникла тенденция к снижению количества андрогенных про-гестинов в контрацептивах, что привело к уменьшению оказываемого ими акнегенного воздействия. Но, несмотря на это, на практике до сих пор используется достаточно много андрогенных прогестинов, включая левоноргестрел, dl-норгестрел и дезогестрел.

При выборе оральных контрацептивов с целью лечения акне нужен наименее андрогенный прогестин, и лучше в сочетании с разумной дозой эстрогена. Как правило, для женщин с массой тела менее 50 кг (110 lbs) обычно достаточно применения препарата, содержащего «низкую дозу», 20 мг этинилэстрадиола и 3 мг дроспиренона. Для женщин, чья масса больше 50 кг, предпочтительнее использовать средства с дозой эстрогена в 30 мкг. Такой же общий подход применяется при назначении других препаратов, содержащих прогестины.

в) Пролонгированные циклы. Для подавления патологического процесса при акне особенно действенна пролонгированная контрацепция с применением дроспиренонсодержащих контрацептивов. Но, следуя такому же принципу, возможно использовать и другие контрацептивы. Вместо повторяющегося каждый цикл приема препарата в режиме 21/7 можно провести несколько следующих друг за другом 21-дневных курсов. Принимая подряд таблетки с гормоном из четырех пачек конт рацептивов в течение четырех 21-дневных циклов, можно достичь цикла 84/7. Это позволяет получить отличную непрерывную андрогенную блокаду и трехмесячный перерыв между менструациями.

Когда я предлагаю данный метод, женщины мгновенно делятся на два лагеря. Есть те, которые говорят: «Отлично, где мне нужно подписать?», и те, которые отказываются: «Ни за что, доктор, это слишком странно». Те, кто хочет попробовать испытать данный способ, должны знать, что при пролонгировании менструального цикла в 15% случаев возникают внезапные сильные кровотечения. Таким пациенткам мы всегда можем предложить вернуться к регулярному циклу. Обсуждение выбора метода позволяет обеим группам женщин получить время на принятие решения, а также, по желанию, возможность вернуться к стандартной схеме.

Немного усложняет ситуацию то, что дроспиренон идет в двух видах упаковок — 24/4 (20 мг ЭЭ₂) или 21/7 (30 мг ЭЭ₂). Если вы используете препарат в низкой дозе, получится 96-дневный (24x4) пролонгированный цикл, более высокая доза позволит получить 84-дневный (21x4) цикл. Перерыв между каждым пролонгированным циклом составляет 7 дней, в общем цикл занимает 103 и 91 день соответственно. Наличие упаковок с определенной дозой препарата и его доступность варьируют в зависимости от страны и вида страхования. Обычно фармацевтам требуются дополнительное обучение, информация и иногда документация.

Проведенные за последние 10 лет исследования показали, что при приеме препаратов, содержащих дроспиренон, на ранних этапах терапии повышается риск нарушений свертываемости крови (венозные тромбоэмболии или ВТЭ). По не до конца понятным причинам через 2-3 года применения это явление исчезает. Практически каждый месяц в этой области появляются новые данные; «Когда сравнили новейшие дроспиренон-содержащие оральные контрацептивы и контрацептивы без дроспиренона... значительного увеличения риска возникновения ВТЭ не отмечалось (отношение шансов 1,13; 95% доверительный интервал 0,94, 1,35)». Риск возрастает на 13%, что не является статистически значимым.

Однако «среди носителей генетических мутаций факторов свертывания крови G20210A (аномалия протромбина II) и FVL или R 5062 (фактор V Лейдена) у женщин, использовавших оральные контрацептивы, наблюдалось значительное повышение уровня риска ВТЭ по сравнению с теми, кто препараты не принимал (отношение шансов 1,63)». Это значительное увеличение риска на 63%. Если в семейном анамнезе у представительниц женского пола старше 55 лет были зафиксированы случаи возникновения ВТЭ или артериальных окклюзий, результатом которых был инсульт или инфаркт сердца, необходимо провести анализ на выявление этих мутаций (также называемых аномалиями) и избегать назначения дроспиренона (и всех других источников эстрогена). Путаницы добавляет наличие данных о повышении риска ВТЭ при приеме контрацептивов среди женщин с разными группами крови.

Под давлением прессы, опубликовавшей «сенсационные» данные исследований, возникло дополнительное и неприятное ощущение сомнения и страха. Необходимо запомнить, что частота возникновения ВТЭ среди женщин в возрасте от 15 до 49 лет, принимающих негормональные контрацептивы, составляет 3 случая на 10 000 человек в год. Во время беременности значение этого показателя увеличивается до 12 и до 30 в первые месяцы после родов. По сравнению с женщинами, не использующими контрацептивы, среди женщин, постоянно принимающих норэтистерон, левоноргестрел или норгестимат, риск ВТЭ возрастает в 3 раза (до 9) и в 6 раз (до 18) среди тех, что принимает дезогестрел, гестоден, дроспиренон или ципротерона ацетат, а также при использовании контрацептивного влагалищного кольца.

Самые последние исследования в США показали, что при приеме левоноргестрела частота возникновения несмертельных случаев при ВТЭ составила 1,25/10 000 женщин в год и 3,08/10 000 при приеме дроспиренона. По общему мнению, дроспиренон удваивает риск, но значение медицинского абсолютного риска пока остается низким. И этот риск может иметь низкое значение, если назначать контрацептивы только идеально подходящим кандидаткам — тем, кто не курит, чей возраст меньше 35 лет, имеет нормальное артериальное давление, у кого в семейном анамнезе нет случаев ВТЭ, инфарктов миокарда и инсультов у родственников старше 55 лет. Можно рассматривать анализы на выявление мутаций факторов свертывания и определения группы крови, но пока они не включены в стандарты оказания медицинской помощи.

Необходимо учитывать и правовые риски. На момент написания данной статьи лучшим вариантом при назначении оральных контрацептивов пациентам с акне являются препараты с норгестиматом. Этот прогестин держит андрогены на низком уровне, и риск возникновения ВТЭ при этом ниже, чем у дроспиренона. Доступны и другие варианты. Для выбора соответствующего прогестина можно воспользоваться данными, приведенными на рисунке ниже. При необходимости дополнительной блокады андрогенов можно думать о присоединении спиронолактона.

Находясь под давлением прессы и адвокатов, выступающих от лица пациентов, своих потенциальных клиентов и постоянно проявляющих бдительность, всегда важно помнить о возможном риске возникновения ВТЭ. Риски во время беременности и в послеродовой период значительно превышают те, что связаны с применением комбинированных гормональных контрацептивов. И до тех пор, пока анализ по определению генетической предрасположенности нарушения свертываемости не будет принят как универсальный метод мониторинга, будут пациенты, у которых ВТЭ возникает без наличия каких-либо факторов риска.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Импланты с гормонами как причина прыщей (акне)"

1. Внутренние андрогены как причина акне
2. Внутренние эстрогены, прогестерон как причина акне
3. Внутренний иснулин как причина акне
4. Гормон роста (соматотропин) как причина акне
5. Анаболические стероиды как причина акне
6. Оральные гормальные противозачаточные в лечении прыщей (акне)
7. Импланты с гормонами как причина прыщей (акне)
8. Гормоны содержащиеся в молоке
9. Особенности питания как причина прыщей (акне)
10. Пример прыщей от мороженого