Принципы местной терапии - краткий обзор:

• Эффективность местного препарата зависит от присущей ему степени активности и способности проникать через кожу.

• К факторам, воздействующим на пенетра-цию, относятся: концентрация препарата, толщина и целостность рогового слоя, частота аппликации, окклюзионные свойства действующего базового вещества и комплаентность.

• Составляющие компоненты вещества-носителя предназначены для усиления благоприятного эффекта местного препарата.

• Любое вещество-носитель местного препарата или его активные ингредиенты могут оказывать местное токсическое действие.

• Местные препараты способны индуцировать системные токсические эффекты.

Рациональная местная лекарственная терапия — это не только адекватный выбор действующего вещества, но и вдумчивый учет локализации пораженного кожного покрова и состояния больной кожи, концентрации лекарства и лекарственной формы (мазь, крем или лосьон), а также определение способа нанесения и длительности применения местного препарата, которая усилила бы его эффективность и минимизировала побочные действия. Все перечисленные составляющие местной терапии опираются на базовые принципы, которые помогают врачу разработать рациональный план лечения.

Терапевтическая эффективность местного препарата зависит от присущей ему степени активности и способности проникать через кожу. Многие фармакологически активные вещества, такие как гидрокортизон и флюоцинолона ацетонид, при местном применении абсорбируются плохо. В то же время, вещества с малой фармакологической активностью, даже способные легко впитываться в кожу, не приносят необходимой терапевтической пользы. Чрескожная абсорбция предполагает прохождение вещества через роговой слой, эпидермис, сосочковый слой дермы с последующим попаданием в кровоток.

В отличие от многих назначаемых перорально лекарств, которые практически полностью поглощаются через несколько часов, общая абсорбция местных препаратов обычно низкая, а скорость такой абсорбции очень медленная. Абсорбция гидрокортизона после однократного местного применения этого кортикостероида, который оставляют на коже более одного дня, составляет менее 2%. Пиковых показателей абсорбция достигает в течение 12-24 часов после аппликации. К счастью, низкая абсорбция не обязательно означает низкую эффективность.

Такие препараты, как местные кортикостероиды, эффективны по причине присущей им фармакологической активности и могут оказывать клинически значимое действие, несмотря на низкую абсорбцию. С этой точки зрения абсорбция является лишь одной из многих граней эффективности.

а) Роговой слой. Роговой слой является барьером, который ограничивает скорость чрескожной доставки лекарственного препарата. Этот слой содержит церамиды, свободные жирные кислоты и холестерол в молярном соотношении 1:1:1. По весу 50% рогового слоя приходится на долю церамидов (в подавляющем большинстве ацетилцерамидов), 35% составляет холестерол и 15% — свободные жирные кислоты. Пенетрация лекарств варьирует в зависимости от толщины рогового слоя и, следовательно, от расположения на теле соответствующего участка кожного покрова. В терапии ниже перечислены различные топографические зоны и соответствующие им степени чрескожной абсорбции.

Существует два основных пути проникновения через роговой слой: (1) трансэпидермальный и (2) через придатки кожи. В случае проникновения через придатки кожи, или так называемого обходного пути, поток молекул движется сквозь эккринные железы и волосяные фолликулы через ассоциированные с ними сальные железы. При трансэпидермальном проникновении молекулы проходят между корнеоцитами по межклеточному микропути или по цитоплазме мертвых кератиноцитов и межклеточным липидам, по так называемому трансклеточному микропути. Межклеточный путь считается наиболее важным маршрутом кожной доставки лекарства.

При проведении местной терапии важно учитывать тот факт, что роговой слой больной кожи может измениться (увеличиться, уменьшиться или отсутствовать), что приводит к изменениям барьерной функции. Стертая, экскориированная или экзематозная кожа представляет собой ослабленный барьер. Растворители, сурфактанты и спирты денатурируют роговой слой и увеличивают пенетрацию, поэтому местные препараты с такими компонентами могут усиливать абсорбцию. Важно отметить, что простое увлажнение рогового слоя повышает абсорбцию местно применяемых стероидов в четыре-пять раз.

б) Окклюзия. Окклюзия посредством плотной, не пропускающей воздух повязки или жирных мазевых основ усиливает гидратацию и температуру рогового слоя, ограничивает стирание/смывание лекарства с поверхности кожи и, следовательно, увеличивает пенетрацию. Способы окклюзии различны, начиная от не пропускающей воздух повязки поверх нанесенного местного препарата, в роли которой могут выступать виниловые перчатки или полиэтиленовая пленка, до применения хлопчатобумажных перчаток и носков на ночь для лечения заболеваний кистей и стоп или использования уже пропитанной лекарством воздухонепроницаемой повязки, такой как флюрадренолидная лента. Для получения максимальной пользы от окклюзии, перед нанесением крема или мази пациенту следует увлажнить свою кожу, погрузив ее в воду примерно на пять минут.

К такому же клиническому эффекту приводит нанесение местных препаратов сразу же после приема ванны, перед тем, как кожа полностью высохнет. Для многих препаратов окклюзия увеличивает пенетрацию в 10-100 раз по сравнению с нанесением препарата без окклюзии. Такой подход ускоряет время начала действия лекарства и увеличивает его эффективность. С другой стороны, окклюзия приводит к более быстрому проявлению побочных действий лекарств, таких как способность местных кортикостероидов вызывать атрофию кожи или подавлять систему «гипоталамус-гипофиз-надпочечники». Окклюзия может способствовать развитию инфекции, фолликулита или потницы. При применении местных анестетиков, например, лидокаина и прилокаина, окклюзия ускоряет их абсорбцию как в кожу, так и в кровоток, что в редких случаях приводило к кардиологическим осложнениям вследствие токсичности лидокаина или к метгемоглобинемии вследствие токсичности прилокаина.

в) Частота аппликаций. Частота аппликаций, вероятно, не оказывает значительного влияния на общую эффективность местного медикамента. Для большинства местных глюкокортикоидов, например, достаточной является одна аппликация в день, однако неспецифический смягчающий или защитный эффект кремов и мазей, вероятно, возрастает при более частом применении. Независимо от этого общая абсорбция усиливается при увеличении времени контакта с местным препаратом.

г) Количество наносимого препарата. Количество наносимого местного препарата, вероятно, не столь существенно влияет на его абсорбцию. Очевидно, что лекарственное средство необходимо распределить так, чтобы оно полностью покрывало пораженные участки. Однако количество наносимого препарата может повлиять на соблюдение пациентом предписанного режима лечения. Например, чрезмерно обильное применение лекарства может быть источником негативных субъективных ощущений от избытка препарата на коже. При этом лекарство может восприниматься как жирное, затвердевающее, крошащееся или как косметически неприемлемое (блестящее, белого цвета). В любом случае количество прописанного лекарственного средства должно быть достаточным для лечения пораженной поверхности тела в течение необходимого периода времени.

В этом смысле важно правильно проинструктировать пациента, чтобы предотвратить излишнее обильное или неэффективное скудное применение местного препарата. Необходимые для распределения на коже дозы местного препарата с учетом пораженной площади поверхности тела, частоты применения и длительности терапии приведены в таблице ниже. Для таких местных препаратов, как солнцезащитные препараты, которые применяются на обширные участки тела, проблемой для большинства пациентов является недостаточное их распределение. В то же время на меньшие по размеру участки поражения кожи пациенты нередко применяют слишком большое количество мази, что приводит к жалобам на жирность или стирание препарата с кожи при одевании. Такие эффекты можно свести к минимуму при нанесении адекватного количества лекарственного средства.

д) Соблюдение режима лечения. Соблюдение режима лечения при применении местного препарата имеет большое значение для эффективности лекарства, хотя этот аспект нередко игнорируется. В целом соблюдение режима лечения ассоциируется с женским полом, профессиональной занятостью, нахождением в браке и невысокой стоимостью лекарства. Низкая комплаентность наблюдается у пациентов с распространенным заболеванием и, как ни парадоксально, с поражением лица. В одном исследовании с применением электронного мониторинга на протяжении восьми недель было показано, что соблюдение режима лечения (нанесение местного препарата два раза в день) уменьшалось от 84% в первую неделю терапии до 51% на восьмой неделе терапии, при этом невыполнение предписанной схемы лечения было особенно заметно по выходным дням. Кроме того, негативное влияние на комплаентность оказывает депрессия, которая характерна для лиц с хроническими кожными заболеваниями и достигает 20% среди больных с псориазом.

1. Тахифилаксия. Тахифилаксия, которую определяют как уменьшение ответа на лекарство при его применении длительное время, обычно наблюдается при проведении кортикостероидной терапии. Сейчас считается, что предрасполагающим фактором может быть скорее режим терапии, чем утрата функции кортикостероидных рецепторов. Улучшить соблюдение режима терапии можно, попросив пациента применять лекарство только по выходным дням (терапия выходного дня) или по особым дням недели (пульс-терапия).

2. Эффект рикошета. Ухудшение течения существующих дерматозов может произойти у пациентов, которые применяли сильнодействующие местные кортикостероиды длительное время. Предупредить эффект рикошета можно либо постепенным переходом на кортикостероиды умеренной или слабой фармакологической активности, либо увеличением интервала между аппликациями местного препарата.

е) Другие факторы. Если при нанесении местного препарата кожу энергично растирают или массируют, это не только увеличивает площадь кожной поверхности, на которую попадает лекарство, но и усиливает местное кровоснабжение, повышая тем самым системную абсорбцию. Такие действия могут привести к местному эксфолиативному эффекту, в результате которого возрастает пенетрация. Наличие волосяных фолликулов на отдельных участках тела тоже способствует проникновению лекарственного вещества, поскольку волосистая часть кожи головы и в области роста бороды представляет собой более слабый барьер по сравнению с относительно безволосыми участками кожного покрова. Кожа пожилых людей, несмотря на более тонкий роговой слой, слабо гидратирована, имеет меньше волосяных фолликулов и, следовательно, может замедлять проникновение лекарственного вещества.

Уменьшение размеров частиц активного ингредиента увеличивает соотношение между площадью поверхности и объемом, при этом лекарственное средство лучше растворяется в веществе-носителе. Этим объясняется повышенная абсорбция некоторых микронизированных препаратов.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Классификакция лекарств для местного лечения заболеваний кожи"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.8.2019