Современное лечение саркоидоза и его прогноз

а) Течение и прогноз саркоидоза. Гранулематозное воспаление при саркоидозе может выходить в ремиссию спонтанно или на фоне лечения. Таким образом, в целом прогноз при саркоидозе благоприятный. Легочный саркоидоз разрешается, улучшается или стабилизируется у 60-90% пациентов даже без проведения лечения.

Ремиссия часто развивается в течение первых 6 месяцев после постановки диагноза, хотя этот процесс может занимать от 2 до 5 лет. Для саркоидоза печени и периферических лимфатических узлов прогноз также в целом благоприятен. Кожные изменения могут проходить, оставляя или не оставляя после себя рубцевание или пигментные нарушения.

Почти все тяжелые нарушения вследствие саркоидоза являются результатом развития фиброза. Как было указано ранее, он, вероятно, развивается вследствие гиалинизации гранулематозного воспаления. В настоящее время неясно, что служит причиной этого процесса — неадекватное лечение или склонность к оживленному фиброзному ответу. Такой кожный фиброз может приводить к образованию постоянных рубцов и обезображиванию.

В редких случаях кожные очаги могут изъязвляться или разрушать расположенные рядом кости или хрящи, что чаще всего встречается у пациентов с ознобленной волчанкой.

Прогноз саркоидоза

Так как саркоидоз представляет собой системное заболевание, прогноз зависит не только от легочного поражения. В США три четверти летальных исходов вследствие саркоидоза обусловлен поражением легких. Большинство остальных случаев летального исхода являются следствием саркоидоза сердца и центральной нервной системы.

В настоящее время не существует лабораторных или рентгенологических исследований, при помощи которых можно было бы прогнозировать исход саркоидоза. Кожные поражения не являются достоверным индикатором прогноза, однако было описано несколько полезных взаимосвязей. Пациенты с кожными поражениями с большей вероятностью имеют хронический системный саркоидоз, чем пациенты без кожных симптомов. Признаком благоприятного прогноза служит узловая эритема в сочетании с лихорадкой и артралгиями.

У пациентов с синдромом Лефгрена вероятность спонтанной ремиссии, развивающейся обычно в течение 4-6 недель, составляет более 80%. Ознобленная волчанка указывает на хроническое течение болезни и сочетается с поражением верхних дыхательных путей, фиброзом легких и кистозным поражением костей. В таблице ниже рассматриваются различные клинические симптомы, от которых зависит прогноз при саркоидозе.

б) Лечение саркоидоза. Так как при саркоидозе часто наблюдается спонтанная ремиссия, а терапия может быть связана с выраженными побочными эффектами, не всегда необходимо лечить это заболевание. В таблице ниже приведены рекомендованные показания для лечения при саркоидозном поражении различных органов. Исследования с целью оценки активности болезни, которые обсуждаются в предыдущих разделах, редко используются для определения необходимости проведения терапии.

Это связано с тем, что наличие активного гранулематозного воспаления при саркоидозе не подразумевает прогрессирования болезни или развития выраженного фиброза и необратимого поражения органов.

Показания для лечения саркоидоза

1. Местное лечение кожного саркоидоза. Кожный саркоидоз, в том числе ознобленная волчанка, может улучшаться при длительном применении (более восьми недель) топических стероидов I класса, однако инъекции непосредственно в патологические элементы триамцинолона обычно более эффективны. Местное применение такролимуса, согласно сообщениям, также показало себя эффективным в нескольких случаях при кожном поражении.

2. Гормоны при саркоидозе. В целом кортикостероиды представляют собой препарат выбора для лечения саркоидоза. Рекомендуемая начальная доза при легочном саркоидозе составляет 20-40 мг/сутки преднизона. При саркоидозе сердца и нервной системы могут потребоваться более высокие начальные дозы, вплоть до 60-80 мг/сутки преднизона. Доза кортикостероидов часто может постепенно снижаться до 0,1-0,2 мг/кг/сутки преднизона в течение нескольких месяцев.

Необходимость в поддерживающей терапии кортикостероидами в дозе более 15 мг/сутки преднизона при лечении пациентов с легочным саркоидозом возникает редко, однако для лечения саркоидоза кожи, сердца или нервной системы могут потребоваться большие дозы. Начиная с 9 по 12 месяц от начала лечения необходимо предпринять попытку постепенного снижения дозы кортикостероидов. Исключением из этого правила может стать саркоидоз сердца, если у пациента ранее отмечались жизнеугрожающие симптомы его поражения. При развитии жизнеугрожающих аритмий показана незамедлительная имплантация дефибриллятора.

в) Иммуносупрессивные препараты в лечении саркоидоза. Если отменить кортикостероиды не удается, можно использовать дополнительные иммуносупрессивные препараты. Большинство не применяются в качестве монотерапии, но эффективны как средства, позволяющие избавить от стероидной зависимости. Дозы для лечения саркоидоза приведены в таблице ниже и обсуждаются в следующих разделах.

1. Метотрексат. Вторым из наиболее изученных препаратов для лечения саркоидоза после кортикостероидов является метотрексат. Обычно при помощи него возможно освобождение от стеродной зависимости, прием кортикостероидов может быть прекращен в 1/4 случаев. Применение препарата требует тщательного наблюдения за функцией печени и контроля анализов крови. В сочетании с метотрексатом может назначаться фолиевая кислота.

Почти у 10% пациентов с саркоидозом, принимающих метотрексат, развивается цирроз, даже если функциональные печеночные пробы остаются в пределах нормы. Таким образом, после превышения общей дозы препарата более 2 г необходима биопсия печени (обычно через два года от начала лечения). Для лечения кожного саркоидоза применяются низкие дозы метотрексата, от 10 до 25 мг в неделю. Улучшение кожной симптоматики может отмечаться в течение месяца, но максимальный терапевтический успех часто развивается только после как минимум шестимесячного лечения.

2. Гидроксихлорохин/хлорохин. Противомалярийные препараты эффективны при лечении саркоидоза кожи и суставов, а также гиперкальцемии. Эти агенты не являются высоко эффективными при легочном поражении, для достижения эффекта часто требуется несколько месяцев, и они не могут применяться у пациентов с недостаточностью глюкоза-6-фосфодиэстеразы. Оба препарата, в особенности хлорохин, могут вызывать повреждение сетчатки. Таким образом, пациенты, принимающие противомалярийные препараты, должны проходить регулярные офтальмологические осмотры.

3. Циклофосфамид. Циклофосфамид эффективен при многих формах саркоидоза. Однако в связи с его выраженными побочными эффектами, в том числе канцерогенным действием, этот препарат обычно используется только при тяжелых или потенциально жизнеугрожающих формах заболевания.

Препараты для лечения саркоидоза (химиотерапия саркоидоза)

4. Производные тетрациклина. В серии клинических исследований миноциклин и доксициклин приводили к улучшению кожных проявлений саркоидоза. Прежде чем будет достигнут результат, эти препараты могут приниматься более двух лет. Хотя их эффективность позволяет предположить, что саркоидоз может вызываться инфекционными агентами, тетрациклины также изменяют иммунный ответ путем подавления активности макрофагов и Т-лимфоцитов.

5. Антагонисты фактора некроза опухоли (ФНО). ФНО представляет собой цитокин, секретирующийся в макрофагах, связанных с саркоидозными гранулемами. Антагонисты ФНО показали свою эффективность в лечении саркоидоза. Лучше всего были изучены пентоксифиллин, талидомид, и инфликсимаб. По-видимому, инфликсимаб в особенности эффективен при лечении ознобленной волчанки и может превосходить другие антагонисты ФНО, так как исследование этанерцепта не выявило положительных результатов при лечении саркоидозного увеита.

До назначения антагонистов ФНО необходимо проведение туберкулинового кожного теста. Пациенты, получающие эти лекарственные препараты, должны тщательно обследоваться для исключения туберкулеза. Кроме того, для лечения саркоидоза с успехом применялся адалимумаб.

6. Другие препараты. В описаниях клинических случаев или небольших серийных исследованиях сообщалось об успешном применении с целью лечения системного саркоидоза таких препаратов, как азатиоприн, микофенолата мофетил, лефлуномид и циклоспорин. Согласно публикациям, для лечения кожи при саркоидозе также с положительным эффектом применялись аллопуринол, изотретиноин и эфиры фумаровой кислоты. Помимо этого, были описаны случаи разрешения кожных симптомов саркоидоза после фотои фотодинамической терапии.

г) Хирургическое лечение саркоидоза. Для улучшения косметического эффекта при кожном саркоидозе успешно применялись электродесикация, пульс-терапия лазером на красителях, терапия лазером на диоксиде углерода и реконструктивные хирургические процедуры, что, однако, не оказывает никакого влияния на прогрессирование болезни.

д) Профилактика саркоидоза. Так как причина саркоидоза остается неизвестной, профилактика этого заболевания в настоящее время невозможна.

е) Список литературы:
1. American Thoracic Society/European Respiratory Society: Statement on sarcoidosis. Joint Statement of the American Thoracic Society (ATS), the European Respiratory Society (RS) and the World Association of Sarcoidosis and Other Granulomatous Diseases (WASOG) adopted by the ATS Board of Directors and the ERS Executive Committee, February 1999. Am J Respir Crit Care Med 160:736, 1999.
2. Baughman RP et al: Clinical characteristics of patients in a case control study of sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med 164:1885, 2001.
3. Newman LS et al: Sarcoidosis. N Engl ] Med 336:1224, 1997.
4. Martinetti M et al: HLA and sarcoidosis: New pathogenic insights. Sarcoidosis Vase Diff Lung Dis 19:83, 2002.
5. Lynch JP et al: Pulmonary sarcoidosis. Clin Chest Med 18:755, 1997.
6. Callen JP: The presence of foreign bodies does not exclude the diagnosis of sarcoidosis. Arch Dermatol 137:485, 2001.
7. Judson MA et al: Sarcoidosis. In: Diffuse Lung Disease, A Practical Approach, edited by Baughman RP, DuBois RM, Lynch JP. London, Arnold Publishers, 2004, p. 109.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Паранеопластические дерматозы (изменения кожи при онкологических заболеваниях внутренних органов)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.1.2019

Ваши замечания и вопросы: