а) Анамнез. Установление диагноза саркоидоза часто откладывается на месяцы и даже годы из-за неспецифических клинических проявлений, которые могут соотноситься с поражением любого органа.

Клинические проявления заболевания выявляются у 30-60% пациентов с легочным саркоидозом. Помимо легких, в патологический процесс часто вовлекаются кожа, глаза, печень и периферические лимфатические узлы. Следовательно, рассматривать возможность саркоидоза необходимо у пациента с кожными проявлениями и сопутствующей легочной симптоматикой, жалобами со стороны глаз, болями в правом верхнем квадранте живота или периферической лимфаденопатией.

Кроме того, цитокины, ассоциированные с гранулематозным воспалением при саркоидозе, могут приводить к развитию таких соматических симптомов, как лихорадка, повышенное потоотделение в ночные часы, общее недомогание и потеря веса.

Кожные элементы при саркоидозе могут развиваться до появления системного вовлечения, вместе с ним или после него. Специфические кожные проявления обычно протекают бессимптомно. Зуд и боль встречаются редко. Наиболее частой жалобой является косметическое обезображивание. Узловая эритема при саркоидозе не отличается от узловой эритемы, несвязанной с данным заболеванием.

б) Кожные проявления. Традиционно патологические элементы разделяют на две группы: (1) специфические и (2) неспецифические. В специфических элементах при биопсии определяются гранулемы. Неспецифические кожные симптомы представляют собой реактивные изменения, при которых не обнаруживаются саркоидозных гранулем.

1. Специфические кожные проявления. Специфические поражения при саркоидозе чаще всего располагаются на коже головы и шеи, однако они также могут встречаться на любом другом участке кожи или слизистых оболочек и иметь симметричное или асимметричное распространение. При данном заболевании описаны практически все морфологические типы поражения, в том числе — макулы, папулы, пятна, бляшки и узлы. При вовлечении волосистой части кожи головы возникает алопеция, также могут встречаться изменения со стороны ногтей. Специфические поражения при саркоидозе могут представлять собой чешуйчатые, телеангиэктатические или атрофические изменения.

Несмотря на разнообразие внешнего вида, существует несколько клинических вариантов, которые обычно связывают с саркоидозом кожи.

Наиболее частым вариантом является папулезная форма. При этом выявляются плотные папулы размером 2-5 мм, часто полупрозрачные с красновато-коричневым или желтовато-коричневым оттенком. Желтовато-коричневый цвет патологических элементов сравнивался с «яблочным желе» и лучше выражен при диаскопии. Кроме изменения цвета, подлежащие гранулемы имеют узловатую консистенцию, что также может определяться при диаскопии. Вид по типу «яблочного желе» и узлы не являются патогномоничными для саркоидоза симптомами, так как при других гранулематозных заболеваниях кожи, таких как люпозный туберкулез кожи (волчанка обыкновенная), могут выявляться такие же диаскопические признаки.

Заболевание может протекать как с поражением эпидермиса, так и без него, но патологические элементы часто имеют воскообразный вид, что указывает на умеренную эпидермальную атрофию. Папулезные элементы чаще всего располагаются на лице и шее, со склонностью поражения периорбитальной области. Кольцевидные бляшки, некольцевидные бляшки и узлы могут развиваться из папулезных элементов и могут сохранять или утрачивать классический полупрозрачный вид папул.

Термин «ознобленная волчанка» (lupus pernio) подразумевает под собой относительно симметричные, фиолетового цвета, твердые бляшки и узлы, располагающиеся на носу, мочках ушей, щеках и пальцах. Этот клинический вариант саркоидоза является патогномоничным и был связан с системным вовлечением. Ознобленная волчанка сочетается с более частым поражением верхних дыхательных путей. Патологические элементы при этой форме заболевания могут распространяться непосредственно на пазухи носа, что приводит к носовым кровотечениям, образованию корочек и поражению костей пазухи.

Ангиолюпоидные патологические элементы представляют собой папулы и бляшки розового цвета с выступающими телеангиэктазиями, обычно располагающиеся на коже лица, и могут быть проявлением ознобленной волчанки (lupus pernio), так как оба эти поражения обычно появляются на лице и могут иметь фиолетовый оттенок. Однако при ангиолюпоидном поражении имеется тенденция к меньшему количеству патологических элементов, чем при папулезной форме и lupus pernio.

В редких случаях саркоидоз может проявляться персистирующими подкожными узлами (саркоиды Дарье-Русси). Узлы могут быть как болезненными, так и безболезненными и преимущественно поражают кожу конечностей.

2. Рубцовая ткань при саркоидозе. Кожный саркоидоз преимущественно развивается в пределах рубцовой ткани, в участках травмируемой кожи и вокруг внедренных инородных объектов, таких как кварц. Рубцы при этом воспаляются и инфильтрируются саркоидными гранулемами. Воспаление старых рубцов может предшествовать или развиваться параллельно с активным системным поражением. Инфильтрированные рубцы могут быть болезненными или сопровождаться зудом.

Рубцовый саркоидоз может быть единственным кожным симптомом у пациента с системным саркоидозом; таким образом, крайне важно проводить тщательный осмотр рубцовой ткани всем пациентом с подозрением на саркоидоз. Наличие саркоидных гранулем, окружающих инородный материал, не подтверждает диагноза саркоидоза, однако и наличие инородного материала при гранулемах этот диагноз не исключает. Для подтверждения диагноза необходимы другие признаки системного или кожного вовлечения.

3. Волосистая часть кожи головы при саркоидозе. Алопеция встречается при поражении волосистой части кожи головы и может быть рубцующей или нерубцующей. В биоптате определяются неказеозные гранулемы. Обратимость алопеции зависит от степени повреждения волосяных фолликулов.

4. Ногти при саркоидозе. Саркоидоз может приводить к деформации и изменению цвета ногтевых пластинок, однако частота встречаемости таких изменений крайне низка. Может отмечаться утолщение пальцев по типу «барабанных палочек» и даже разрушение ногтевых пластинок. Поражение ногтей может быть обусловлено развитием гранулем в ногтевом ложе или вовлечением в патологический процесс дистальной фаланги.

5. Слизистые оболочки. Саркоидозные гранулемы могут вызывать образование папул или бляшек на слизистых оболочках и языке. Саркоидоз является одной из причин синдрома Микулича — двустороннего увеличения слезных, околоушных, подъязычных и поднижнечелюстных слюнных желез.

6. Дополнительные симптомы. При данном заболевании было описано множество дополнительных клинических проявлений. К ним относятся ихтиоз, эритродермия, изъязвления, кольцевидные бляшки, папулы, напоминающие блестящий лишай, фолликулитоподобные элементы, псориазиформные бляшки, участки гипопигментации, ползущая эритема, бородавчатые изменения, легкая эритема, поражения кожи полового члена и вульвы, ладонная эритема, отек нижних конечностей, элементы, напоминающие полиморфную световую сыпь, и пустулезные элементы.

7. Неспецифические симптомы. Узловая эритема представляет собой главный неспецифический кожный признак саркоидоза (частота встречаемости составляет около 17%). Узловая эритема с двусторонним прикорневым лимфаденитом, артралгиями и лихорадкой часто является первым проявлением саркоидоза и носит название «синдром Лефгрена». У таких пациентов отмечается тенденция к острому течению саркоидоза с разрешением патологического процесса.

Другие неспецифические кожные проявления саркоидоза встречаются намного реже. Среди неспецифических кожных проявлений саркоидоза описаны энтеропатический акродерматит, болезнь Свита и гангренозная пиодермия. У большинства пациентов с саркомой и болезнью Свита или гангренозной пиодермией имеется сопутствующая узловатая эритема. Неспецифические эритематозные высыпания, напоминающие вирусные экзантемы или реакции на лекарственные средства без гистологических признаков гранулематозного воспаления, при остром саркоидозе редко встречаются. Кроме того, пациенты с саркоидозом могут жаловаться на зуд без гранулематозной инфильтрации, ведущей к узлам пруриго.

Мультиформная эритема традиционно относилась к неспецифическим кожным проявлениям саркоидоза, однако данных о сочетании гистологически подтвержденной мультиформной эритемы с поверхностным дерматитом при саркоидозе в литературе очень мало и любая взаимосвязь, по всей видимости, является случайной. Эритродермия и отечность нижних конечностей были описаны и как специфические, и как неспецифические проявления саркоидоза.

б) Сочетанные клинические симптомы саркоидоза:

1. Легкие при саркоидозе. Легкое представляет собой наиболее часто вовлекаемый в патологический процесс орган при саркоидозе. При пульмонологическом осмотре симптомы, как правило, отсутствуют. Пациенты с легочным сарко-идозом часто имеют бессимптомное течение, при этом болезнь выявляется при скрининговой рентгенографии органов грудной клетки. К типичным симптомам относятся одышка, кашель, боль в грудной клетке и свистящие хрипы. Изменения по данным рентгенографии органов грудной клетки отмечаются более чем у 90% пациентов с саркоидозом. Двусторонний прикорневой лимфаденит отмечается в 50-85% случаев. Паренхиматозные легочные инфильтраты определяются в 25-60% случаев.

Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки выявляет большие изменения, чем обычная рентгенография. КТ представляет собой более предпочтительный метод при оценке вовлечения в патологический процесс грудной клетки, но данных о клинической роли КТ в ведении больных с легочным саркоидозом недостаточно.

При саркоидозе у пациентов с неизмененной по данным рентгенографии паренхимой легких в 20-40% случаев выявляются нарушения легочной функции. При изменениях на рентгенограмме нарушения функции легких отмечаются в 50-70% случаев.

2. Глаза при саркоидозе. Поражение глаз встречается у 1/4-3/4 пациентов с саркоидозом. Поражение глаз при саркоидозе потенциально угрожает потерей зрения, однако течение этого процесса может быть бессимптомным. По этой причине каждый пациент, которому был выставлен диагноз саркоидоза, должен быть направлен на офтальмологический осмотр. Наиболее частыми глазными симптомами являются покраснение, жжение, зуд и сухость. В патологический процесс может вовлекаться любая часть глаза, такие симптомы могут быть первым проявлением болезни. Наиболее распространенным глазным симптомом является увеит, который может приводить к развитию катаракт и глаукомы.

К другим глазным симптомам относятся конъюнктивит, поражение слезных желез, вызывающее сухой конъюнктивит (conjunctivitis sicca, сухость глаз), и неврит глазного нерва, что может быстро приводить к потере зрения. Синдром Хеерфордта включает лихорадку, увеличение околоушных желез, парез лицевого нерва и передний увеит.

3. Печень при саркоидозе. В дебюте болезни нередко встречается поражение печени. Хотя гистологические признаки саркоидоза печени наблюдаются более, чем у половины пациентов с саркоидозом, симптомы нарушения функции органа вследствие поражения печени встречаются намного реже. Гепатомегалия, боль в животе и зуд отмечаются лишь у 15-25% пациентов с саркоидозом печени. Повышение уровня сывороточной щелочной фосфатазы встречается примерно у одной трети пациентов, но это редко сочетается с постоянным нарушением функции печени. Лечение необходимо в тех редких случаях, когда у пациента есть выраженные признаки нарушения функции печени или гипербилирубинемия.

В отдельных случаях саркоидоз печени может приводить к первичному билиарному циррозу, кроме того, может развиваться портальная гипертензия.

4. Сердце при саркоидозе. Клинические признаки поражения сердца выявляются лишь у 5% пациентов с саркоидозом, однако миокардиальные гранулемы по данным аутопсии обнаруживаются примерно у 25% больных. Основные угрозы жизни связаны с нарушениями ритма сердца или нарушением функции левого желудочка. Может встречаться синдром внезапной смерти. При массивной инфильтрации миокарда гранулемами может развиваться застойная сердечная недостаточность. Вследствие потенциально фатального течения болезни при вовлечении в патологический процесс сердца каждому пациенту с таким диагнозом необходимо выполнение электрокардиографии.

5. Нервная система. При саркоидозе может поражаться любой отдел центральной или периферической нервной системы. Нейросаркоидоз имеет предрасположенность к поражению основания головного мозга, при этом наиболее частые проявления представляют собой черепно-мозговые нейропатии. Наиболее часто поражаемым черепно-мозговым нервом является лицевой. В действительности, типичным первым проявлением саркоидоза является паралич Белла, который полностью исчезает до появления других симптомов болезни. В головном или спинном мозге могут развиваться объемные образования. Другие неврологические симптомы саркоидоза представляют собой асептический менингит и периферическую нейропатию.

6. Другие органы при саркоидозе. Носовые пазухи и верхние дыхательные пути часто вовлекаются в патологический процесс при саркоидозе, что известно под термином «SURT»: саркоидоз верхних дыхательных путей (sarcoidosis of the upper respiratory tract). Назальный SURT часто сочетается с кожными проявлениями ознобленной волчанки и может приводить к носовым кровотечениям и образованию выраженных корочек. Саркоидоз селезенки встречается достаточно часто. Саркоидоз может вызывать нарушение метаболизма кальция, в результате активации саркоидных макрофагов с повышенной активностью 1-α-гидроксилазы.

Фермент превращает 25-гидроксивитамин D в 1,25-дигидроксивитамин D — активную форму витамина, повышение содержания которого может приводить к гиперкальцемии, гиперкальциурии и нефролитиазу. Саркоидоз может сочетаться с подавлением любой из линий клеток крови. Вследствие поражения костного мозга или секвестрации селезенки может развиваться лейкопения. Тромбоцитопения, как правило, является результатом вовлечения в патологический процесс костного мозга, секвестрации селезенки или синдрома, напоминающего идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру, связанного с гипергаммаглобулинемией, которая часто наблюдается у пациентов с саркоидозом.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Обследование, анализы, гистология при саркоидозе"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.1.2019