Современное лечение ревматоидного артрита

Поскольку точная причина ревматоидного артрита неизвестна, лечение направлено против различных компонентов воспалительного процесса. Ни один препарат не является лечением выбора. Ранее большинство пациентов с начальными признаками заболевания лечили нестероидными противовоспалительными препаратами до появления эрозий в суставах.
Эти препараты помогают ослабить симптомы. Они не влияют на прогрессирование болезни.

Более того, новое понимание механизмов болезни и хронической, лишающей трудоспособности, природы ревматоидного артрита вызвало переход к более раннему использованию противоревматических препаратов, модифицирующих течение заболевания, или базисных средств. Новые рекомендации, выпущенные Американской Коллегией ревматологов в 2002 г., поддерживают этот переход. Базисные препараты уменьшают воспаление (подтверждено уменьшением белков острой фазы), снижают или предотвращают повреждение суставов и меняют течение заболевания.

Использование противоревматических препаратов, модифицирующих течение заболевания, в настоящее время рекомендуется на ранних этапах течения заболевания, когда повреждение сустава уже наступило или неизбежно наступит. В эту категорию попадает множество препаратов. Они могут использоваться раздельно или в комбинации, но их применение может быть ограничено потерей эффективности или общей токсичностью. Препараты часто используются в комбинации, но решение о выборе препарата часто индивидуально и определяется клинической тяжестью заболевания, потерей функции и — как результат — нетрудоспособностью; необходимо оценивать безопасность препарата для каждого пациента.

Системные глюкокортикоиды являются сильными противовоспалительными средствами, но обладают рядом тяжелых побочных эффектов при использовании в больших дозах в течение длительного времени. Эти препараты не являются оптимальным средством для монотерапии ревматоидного артрита, но они иногда используются в низких дозах вместе с другими базисными препаратами. Метотрексат применялся как очень эффективный базисный противоревматический препарат (DMARD) в течение многих лет, и часто он является стандартом лечения при начальной DMARD-терапии ревматоидного артрита (РА). К другим небиологическим DMARD относятся гидроксихлорохина сульфат, сульфасалазин, лефлуномид, соли золота, азатиоприн, циклоспорин и миноциклин.

Новейшим дополнением в арсенал противоревматических препаратов являются биологические модификаторы иммунного ответа, действие которых связано с ингибированием провоспалительных цитокинов, играющих роль в патогенезе ревматоидного артрита. Наиболее известные коммерчески доступные препараты этой категории — это антитела к ФНО-а. ФНО-а служит провоспалительным агентом, который высвобождает макрофаги и Т-клетки и вносит вклад в развитие синовита и деструкции сустава.

Противоревматические препараты

Существуют пять анти-ФНОа препаратов, в настоящее время разрешенных в США Управлением по надзору в сфере пищевых и лекарственных средств (FDA), которые применялись для лечения ревматоидного артрита (РА): (1) этанерцепт, (2) инфликсимаб, (3) адалимумаб, (4) голимумаб, (каждый разрешен для применения при РА), и (5) цертолизумаб (разрешенный при болезни Крона).28 Этанерцепт — рекомбинантный человеческий димерный рецептор к ФИО, растворимый белок, состоящий из лиганд-связывающей части человеческого рецептора к ФНО (75 кДн), связанной с Fc участком человеческого IgG1. Препарат применяют в виде подкожных инъекций два раза в неделю. Инфликсимаб— химерные (мышь/человек) IgG1 моноклональные антитела к ФНО-α. Препарат вводится внутривенно каждые 6-8 недель. Представляет собой человеческие IgG1 моноклональные антитела, связывающие мембран-связанный и растворимый ФНО-α.

Адалимумаб, как и другие ингибиторы ФНО, обычно вызывает аутоантитела, но лишь изредка вызывает аутоиммунные заболевания, такие как волчанка. Голимумаб, человеческие моноклональные антитела, является новейшим ингибитором ФНО, разрешенным для применения при ревматоидном артрите, назначаемом в виде подкожной инъекции один раз в месяц. Цертолизумаб является гуманизированным пегилированным Fc-free анти-ФНО моноклональным антителом, которое применялось в виде монотерапии или в комбинации с метотрексатом при ревматоидном артрите. Эти препараты переводят ФНО-а в биологически неактивное состояние, поэтому значительно уменьшают явления синовиита и замедляют разрушение суставов. Кожный васкулит, считающийся вторичным по отношению к РА, был описан у трех пациентов, получавших анти-ФНО препараты. Сравнительно редкий эффект препаратов из класса ингибиторов ФНО — это развитие саркоидоза у пациентов с псориатическим или ревматоидным артритом.

К другим биологическим DMARDs относятся ритуксимаб (моноклональное антитело к CD20), абатацепт (ингибитор активации Т-клеток), анакинра (антагонист рецепторов к ИЛ-1) и тоцилизумаб (антагонист рецепторов к ИЛ-6). Ритуксимаб обычно назначается вместе с метотрексатом или другим небиологическим DMARD, и вводится в виде двух 1,000-мг внутривенных инъекций с интервалом в 2 недели. Ритуксимаб был эффективен у пациентов с устойчивостью к ФНО-блокаде.

Премедикация метилпреднизолоном в дозе 50-100 мг парентерально за 30 минут до начала терапии может смягчить реакции на инфузию. Кожный васкулит был описан как редкое сочетание с лечением ритуксимабом. Офатумумаб также является анти-CD20 моноклональным антителом, разрешенным к применению при лечении хронического лимфоцитарного лейкоза, и этот препарат был использован у некоторых пациентов с ревматоидным артритом, резистентным к DMARD. Абатацепт является химерным белком, который влияет на активацию Т-клеток, вводится в начальной дозе внутривенно, затем на 2 и 4 неделе, затем ежемесячно.

Реакции на введение могут произойти в течение часа после инфузии. Повышен риск пневмонии, пиелонефрита, целлюлита и дивертикулита, однако повышение риска туберкулеза не было отмечено. Анакинра конкурентно ингибирует эффекты интерлейкина-1, но в настоящее время считается наименее эффективным биологическим DMARD для ревматоидного артрита (РА). Тоцилизумаб может вызвать клиническое улучшение в течение нескольких недель. Побочные эффекты включают гипертензию, нейтропению, повышение трансаминаз, дислипидемию и редко перфорацию ЖКТ, тяжелую инфекцию или анафилаксию.

Существует множество ограничений к применению биологических модификаторов иммунного ответа. Это дорогие препараты, стоимостью от 18000 до 30000 долларов в год. И этанерцепт, и адалимумаб требуют от пациента самостоятельного введения препарата, и не все пациенты готовы к этому. Реакции в месте введения часто встречаются у этанерцепта и адалимумаба. С другой стороны, инфликсимаб вводится внутривенно, что требует от пациента значительных затрат времени за счет дома и работы, кроме того, при этом не исключены постинфузионные реакции. Необходимо, чтобы центр, где проводят инфузии, и в котором пациент может получить такое лечение, был расположен рядом с его домом. Большинство пациентов, получающих терапию биологическими агентами, блокирующими ФНО-α, имели опыт безуспешного лечения одним из вышеупомянутых базисных средств или их комбинацией. Подавление нормального иммунного ответа пациента, получающего такую терапию, может привести к реактивации туберкулеза, повышенной подверженности к другим инфекциям и предрасположенности к развитию злокачественных новообразований.

Реальный риск развития злокачественного новообразования трудно установить, потому что считается, что пациенты с ревматоидным артритом имеют большую заболеваемость злокачественными опухолями лимфоидной ткани, чем в здоровой популяции, а некоторые исследователи показали, что заболеваемость лимфомами на самом деле может быть увеличена у пациентов, принимающих препараты анти-ФНО-α. Как и при любом лечении, знание истории болезни пациента играет ключевую роль в правильном применении этого препарата. Препараты анти-ФНО-α не должны использоваться у пациентов с тяжело протекающей конкурентной инфекцией или у тех, кто предрасположен к тяжелым инфекциям (пациенты с плохо контролируемым сахарным диабетом). Выписывать такие препараты пациенту со злокачественными заболеваниями в недавнем анамнезе нужно с особой осторожностью и только после консультации гематолога-онколога.

В заключении необходимо отметить, что при лечении пациентов с кожными проявлениями ревматоидного артрита, которые часто появляются во время фаз повышенной активности заболевания, дерматолог и ревматолог должны работать сообща. Пациенты нуждаются в лечении ревматоидного артрита, но не нужно забывать и о рекомендованном лечении сопутствующих кожных процессов, таких как гангренозная пиодермия, криоглобулинемия, васкулит и другие. Специфические режимы лечения в этой главе не рассматриваются.

Список литературы:
1. Alamanos Y, Drosos АА: Epidemiology of adult rheumatoid arthritis. Autoimmun Rev 50,2004.
2. Gorman J et al: Impact of shared epitope genotype and ethnicity on erosive disease: A meta-analysis of 3240 rheumatoid arthritis patients. Arth Rheum 50:400, 2004.
3. Agrawal S et al: Compound heterozygosity of HLA-DR4 and DR 1 anigens in Asian Indians increases the risk of extra-articular features in rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol 34:41,1995.
4. Arnett F et al: The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 31:315, 1988.
5. Jorrizo JL, Daniels JC: Dermatologic conditions reported in patients with rheumatoid arthritis./Am Acad Dermatol 8:439, 1983.
6. Sangueza OP et al: Palisaded neutrophilic granulomatous dermatitis in rheumatoid arthritis. / Am Acad Dermatol 47:251-257, 2002.
7. Yamamoto T: Cutaneous manifestations associated with rheumatoid arthritis. Rheumatol Int 29:979-988, 2009.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Ювенильный идиопатический артрит (болезнь Стилла): причины, клиника, диагностика, лечение"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.2.2019

Ваши замечания и вопросы: