Лекарства для лечения реактивного артрита

В случае острого или мягко протекающего реактивного артрита лечение является в большей степени симптоматическим и консервативным. Важно помнить, что большинство симптомов острого реактивного артрита разрешаются сами собой. Первоначальным средством выбора при артрите являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС).

Эффективность НПВС подтверждается не только опытом клиницистов, но и двумя рандомизированными исследованиями, посвященными их использованию при реактивном артрите. В первом двойном слепом исследовании оценивалась эффективность азапропазона в сравнении с индометацином у пациентов как с псориатическим, так и с реактивным артритом. Оба препарата оказались эффективны, однако прослеживалась тенденция в пользу индометацина. Ни один из препаратов не был эффективен в отношении кожных проявлений. Во втором двойном слепом исследовании у 50 пациентов с реактивным артритом сравнивались кетопрофен и индаметацин.

Оба препарата оказались эффективны в отношении суставных симптомов без достоверных отличий. В обоих исследованиях было отмечено немного большее число побочных эффектов при применении индаметацина. Кортикостероиды весьма эффективны у пациентов с тяжелыми суставными проявлениями. Предполагается, что системные кортикостероиды могут быть более эффективны при лечении периферических суставных симптомов, нежели симптомов поражения осевого скелета. Так как реактивный артрит часто вовлекает один или несколько суставов, внутрисуставное введение кортикостероидов может быть эффективной терапевтической стратегией.

Первой линией терапии многих внесуставных проявлений реактивного артрита являются топические кортикостероиды. Они используются для лечения ирита/увеита, бленнорагической кератодермии и кольцевидного баланита. С учетом сходства кожных проявлений реактивного артрита и псориаза очевидно, что многие средства для лечения псориаза также предлагались в качестве метода терапии бленнорагической кератодермии и кольцевидного баланита. Существуют свидетельства в пользу эффективности топического кальципротриена при кератодермии.

Для лечения бленнорагической кератодермии предлагались эмоленты, кератолитики, каменноугольный дёготь и светотерапия. В тяжелых случаях бленнорагической кератодермии и кольцевидного баланита возможно использование метатрексата (в низких дозах, как при псориазе) и этретината (0,5 мг\кг массы тела), однако на данный момент еще не было выполнено ни одного клинического испытания этих препаратов при реактивном артрите.

Несмотря на то, что часто для реактивного артрита характерно ремитирующее течение, примерно у 30-50% больных заболевание приобретает хронический характер. Персистировать могут как суставные, так и внесуставные проявления. Так как реактивный артрит может привести к таким тяжелым осложнениям как поражение суставов, снижение зрения и деформация кожи, которые вызывают значительное снижение качества жизни, часто требуется более агрессивное лечение. Существует несколько противостоящих школ, отличающихся взглядами на роль микроорганизмов в патогенезе хронического реактивного артрита. Одни высказываются в пользу применения традиционных препаратов, модифицирующих течение ревматических заболеваний, а другие в пользу антибиотиков.

Использование последних изучалось как в острую, так и в хроническую стадию заболевания, а первых преимущественно при хронических симптомах.

Увеит при синдроме Рейтера
Увеит при синдроме Рейтера

Для лечения реактивного артрита предлагалось несколько противоревматических препаратов — сульфасалазин, метотрексат, азатиоприн и циклоспорин. Удивительно, что только один из этих препаратов, сульфасалазин, продемонстрировал эффективность в проспективных исследованиях. Эффективность сульфасалазина изучалась как при остром, так и при хроническом реактивном артрите. При остром реактивном артрите не было достоверных отличий между сульфасалазином и плацебо в том, что касалось выраженности боли, числа пораженных суставов и СОЭ после 6 месяцев терапии. Кроме того, не было обнаружено отличий в эффекте в зависимости от вида триггерной инфекции, HLA-B27 статуса и вовлеченности осевого скелета.

При этом важно помнить, что реактивный артрит может спонтанно разрешаться, что могло привести к ошибкам в результатах исследования. Сульфасалазин изучался и при хроническом реактивном артрите. В этом исследовании все пациенты не показали эффекта от приема НПВС и их заболевание отслеживалось в течение 36 недель. Сульфасалазин превосходил плацебо в плане общего ответа на терапию. Сульфасалазин также продемонстрировал преимущество перед плацебо по некоторым вторичным конечным точкам эффективности, включая лонгитудинальный анализ и СОЭ.

Антагонисты фактора некроза опухоли (ФНО-а) эффективны при лечении многих воспалительных артритов, включая некоторые виды спондилоартритов, таких как анкилозирующий спондилоартрит и псориатический артрит. Следовательно, логично предположить, что анти-ФНО препараты будут эффективны и при реактивном артрите. Однако существуют исследования, свидетельствующие в пользу того, что реактивный артрит в большей степени обусловлен Th2 патологией. При этом в сыворотке крови больных реактивным артритом определяется большая концентрация ФНО-а, чем у здоровых людей. К этому необходимо добавить, что вероятно преобладание Th1 над Th2 зависит от того, какой тип клеток анализировался (клоны Т-клеток, полученные из синовиальной жидкости, или мононуклеарные клетки синовиальной жидкости).

Также необходимо отметить, что в случае хламидийного персистирования, репликация хламидий обратно пропорциональна уровню ФНО-а. В настоящее время отсутствуют рандомизированные исследования, позволяющие оценить истинную эффективность анти-ФНО-а терапии при реактивном артрите, однако описания отдельных клинических случаев и открытые исследования свидетельствуют в пользу эффективности этой группы препаратов. В дополнение к этому необходимо упомянуть о редком, но достоверно описанном побочном эффекте анти-ФНО терапии в виде развития псориаза de novo. Сходство между бленнорагической кератодермией и пустулезным псориазом хорошо известно, при этом в большинстве случаев псориаз, индуцированный анти-ФНО терапией, расположен на ладонях и стопах и имеет пустулезный характер.

Описано 3 случая псориаза de novo, где в биоптатах высыпаний обнаружены при помощи ПЦР Chlamydia trachomatis. Точная патофизиология этих случаев остается неясной.

Установленный факт участия бактерий в патогенезе реактивного артрита свидетельствует в пользу использования антибиотиков. Результаты исследований подтверждают перемещение бактерий в синовиум, а в случае хламидий, их существование там в живой, однако абберантной форме. Это важное различие между постэнтеритическим и постхламидийным вариантами реактивного артрита может лежать в основе разного ответа на антибактериальную терапию. Было выполнено первое проспективное двойное слепое исследование эффективности антибиотиков при реактивном артрите. В этом исследовании трехмесячная терапия лимециклином достоверно уменьшала продолжительность заболевания у пациентов с постхламидийным реактивным, но не постэнтеритическим артритом.

В дальнейшем было выполнено несколько исследований, в которых оценивались результаты длительного лечения такими антибиотиками как ципофлоксацин, азитромицин и доксициклин. Во всех этих исследованиях были показаны отрицательные результаты. При этом первоначальная идея об отличии ответа на терапию у постхламидийного и постэнтеритического артрита при проведении этих исследований была в некотором роде забыта. В более новых работах комбинированная антибиотикотерапия длительным курсом оказалась избирательно эффективна именно при постхламидийном артрите. В открытом исследовании, в котором сравнивалась комбинация доксициклина и рифампицина с доксициклином, было показано преимущество комбинированной терапии. В двойном слепом плацебо контролируемом исследовании шестимесячный курс комбинированной терапии как доксициклином с рифампицином, так и азиптромицином с рифампицином достоверно превосходили плацебо.

В это исследование включались только больные, положительные в отношении хламидий. Достоверно больше пациентов, получающих комбинацию антибиотиков, в сравнении с плацебо стали ПЦР негативными после шести месяцев терапии.

Реактивный артрит занимает уникальное положение среди всех прочих хронических заболеваний за счет того, что его этиология известна. Понимание того, как начинается это заболевание, позволило узнать о нем многое, однако еще больше предстоит выяснить о его патогенезе. Кажется ироническим то, как точно установленная природа этого заболевания сочетается с запутанной эволюцией терминов, которые используются для ее описания и переоценкой значения «классической триады» симптомов. Эти вопросы уже разрешены. Однако нерешёнными остаются вопросы, касающиеся наиболее правильного терапевтического подхода. Существует надежда, что они будут решены в последующих исследованиях.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Причины и механизмы развития ладонно-подошвенного пустулеза (ЛПП). Этиология и патогенез"

Оглавление темы "Реактивный артрит.":
  1. Причины и механизмы развития реактивного артрита. Этиология и патогенез
  2. Симптомы и клиника реактивного артрита
  3. Алгоритм диагностики реактивного артрита
  4. Лекарства для лечения реактивного артрита

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: