- Хроническое воспалительное заболевание с образованием стерильных пустул.
- Поражаются только ладони и подошвы.
- В тяжелых случаях утрачивается трудоспособность.
- Высокая частота рецидивов.
- Частая устойчивость к лечению.
- Может быть частью синдрома SAPHO (Synovitis, Acne, Pustulosis, Hyperostosis, Osteiti = синовит, акне, пустулез, гиперостоз, остеит).

Пустулезные высыпания ладоней и подошв включают ладонно-подошвенный пустулез (ЛПП, РРР—palmoplantar pustulosis), акродерматит, стойкий пустулезный (болезнь Аллопо) и детский (инфантильный) акропустулез. Заболевания представлены хроническими персистирующими высыпаниями стерильных, гнойных везикул.

Лекарственные высыпания, напоминающие ладонно-подошвенный пустулез, были описаны у пациентов, получавших лечение блокаторами фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-а).

Ладонно-подошвенный пустулез (ЛПП) — хронический пустулезный дерматоз, локализующийся только на ладонях и подошвах. Отличается устойчивостью к лечению и высокой степенью рецидивов. Гистологически заболевание характеризуется внутриэпидермальными везикулами, содержащими большое количество нейтрофилов.

Хотя во многих руководствах ладонно-подошвенный пустулез описывают в разделах по псориазу, он представляет собой отдельное заболевание.

Поражение ладоней и подошв оказывает огромное влияние на качество жизни и работоспособность.

а) Эпидемиология и генетика ладонно-подошвенного пустулеза. Ладонно-подошвенный пустулез (ЛПП) распространен во всем мире. Это редкое состояние, и точная заболеваемость неизвестна. Женщины болеют чаще мужчин, соотношение составляет 3:1. Начало заболевания отмечается чаще всего между 20 и 60 годами; после шестого десятилетия жизни заболевание встречается редко, у 10% пациентов начало заболевания наблюдается в возрасте до 20 лет.

HLA типирование пациентов с ЛПП не обнаружило повышенной частоты ни одного из известных своей связью с псориазом аллоантигенов. При прямом сопоставлении хронического бляшечного псориаза, каплевидного псориаза и ладонно-подошвенного пустулеза три главных гена-кандидата в пределах региона PSORSI (HLA-Cw*6, HCR*WWCC и CDSN*5) часто ассоциируются с каплевидным и хроническим бляшечным псориазом, но не с ладонно-подошвенным пустулезом. Исследования аллелей с2, с3 и с4 аполипротеина Е при хроническом бляшечном и каплевидном псориазе, а также при ЛПП у лиц с реакцией на ацитретин и без такой реакции указывают на то, что, по сравнению с группой контроля, частота аллелей с4 была достоверно выше в группе псориаза, но не в группе пациентов с ЛПП.

При хроническом бляшечном псориазе и псориатическом артрите в ассоциации с фактором некроза опухоли альфа (TNF-a) -238 и -308 был обнаружен полиморфизм генов-промоутеров; однако при ладонно-подошвенном пустулезе такой ассоциации выявлено не было. Японскими исследователями была доказана фенотипическая и генетическая гетерогенность ЛПП на основании его связи с тонзиллитом/провокацией тонзиллитом. У пациентов, у которых ЛПП не был связан с тонзиллитом, частота фенотипа аллели TNF- β2 гена TNF- β и аллели В гена TNF-a (TNF-a рВ) была достоверно выше по сравнению с контрольной группой.

Изучение генетических ассоциаций в группе пациентов европеоидной расы показало, что гены, кодирующие цитокины семейства ИЛ-10, а именно ИЛ-19, ИЛ-20 и ИЛ-24, образуют гаплотипы, при которых риск ЛПП возрастает.

Эти данные еще раз свидетельствуют о том, что ладонно-подошвенный пустулез и псориаз представляют собой отдельные нозологические единицы.

б) Этиология и патогенез ладонно-подошвенного пустулеза (ЛПП). Причина ладонно-подошвенного пустулеза неизвестна. В качестве возможного механизма образования пустул при пустулезном псориазе рассматривается снижение активности в коже антилейкопротеазы (elafin/SKALP) в результате дисбаланса системы протеаза/антипро-теаза. Обострение ладонно-подошвенного пустулеза наблюдалось после накожного теста с металлами и сопровождалось пустулами и повышенным уровнем лейкотриена В4 в плазме крови.

В обзоре, охватывающем длительный период времени, сообщается о положительной корреляции заболеваемости ЛПП с интенсивным курением (более 20 сигарет в день), тонзиллитом и сезонными факторами (высокая влажность и высокая температура).

Наиболее выражена ассоциация ладонно-подошвенного пустулеза с курением. В двух обзорах из Швеции 95% больных ЛПП были курильщиками в начале заболевания, и прекращение курения было важным лечебным мероприятием.

Иммуногистохимическими исследованиями доказано, что ацетилхолиновые рецепторы к никотину в очагах поражения кожи у курящих пациентов с ЛПП изменяются по сравнению с курильщиками, не страдающими ЛПП, и с группой контроля, что предполагает аномальную реакцию на никотин при ладонно-подошвенном пустулезе.

В качестве значимого механизма манифестации и/ или персистирования ЛПП обсуждается возможное вовлечение нейтрофилов, инфильтрирующих потовые железы и их протоки, в которых экспрессируются холинацетилтрансфераза, а также а-3 и а-7 н-холинорецепторы, являющиеся мишенью действия никотина при курении.

При исследовании ткани миндалин у пациентов с ЛПП было выявлено специфическое скопление лимфоидных фолликулов, окруженное клетками ретикулярного эпителия крипт, которое отсутствовало у пациентов из контрольной группы. При культивировании клеток эпителия крипт было показано, что факторы экспрессии, ассоциированные с р53, стимулируют экспрессию гена ИЛ-6. Возможное значение ИЛ-6 в развитии ЛПП было отмечено ранее, а также было показано, что тонзиллэктомия приводит к снижению числа высыпаний.

В другом исследовании экспрессия индуцируемого Т-клеточного ко-стимулятора (ICOS — рецептора ко-стимуляции на активированных Т-лимфоцитах) оказались выше в ткани миндалин пациентов с ЛПП по сравнению с группой контроля. Тонзиллэктомия или лечение одонтогенных очагов инфекции приводило к быстрой и выраженной редукции высыпаний, что позволяет предполагать роль местных инфекций как триггера ЛПП. Роль Т-лимфоцитов, расположенных в миндалинах, подтверждается также усилением экспрессии кожного лимфоцит-ассоциированного антигена (CLA — cutaneous lymphocyte-associated antigen) на CD3+ Т-лимфоцитах миндалин и пораженной коже, а также CLA-лиганда Е-селектина.

Пересадка кожи, пораженной ЛПП, мышам с тяжелым сочетанным иммунодефицитом линии СВ-17 в сочетании с введением лимфоцитов из миндалин пациентов с ЛПП вместе с белком теплового шока-60 вызывало образование большого количества антител 65-IgG и повышение концентрации ИЛ-6 и интерферона-а. По всей видимости, в привлечении лимфоцитов участвует хемокин CCL20/MIP3a, рецептор которого, CCR6, вырабатывается на Т-лимфоцитах миндалин пациентов с ЛПП в существенно большем количестве, чем в контрольной группе.

Это положение подтверждается тем фактом, что после тонзилэктомии экспрессия CCR6 на периферических Т-лимфоцитах у пациентов с ладонно-подошвенным пустулезом (ЛПП) снижается.

Случаи возникновения ладонно-подошвенного пустулеза (ЛПП) или впервые выявленного псориаза у пациентов, получающих блокаторы ФНОа, пока не получили объяснения, однако обсуждается роль перехода от ФНОа-опосредованного иммунного ответа к воспалительному ответу с главенствующей ролью интерферонов. На модели у животных нейтрализация ФНОа-индуцированного кожного воспаления привела к усилению выработки ИЛ-1 β, ИЛ-6, ИЛ-17, ИЛ-21 и ИЛ-22 и подавлению FoxP3-позитивных регуляторных Т-лимфоцитов. С учетом важности Т-лимфоцитов и ИЛ-6 в развитии ЛПП такой переход может, по меньшей мере, отчасти объяснить этот механизм.

- Вернуться в оглавление раздела "дерматология."

1. Причины и механизмы развития ладонно-подошвенного пустулеза (ЛПП). Этиология и патогенез
2. Симптомы и клиника ладонно-подошвенного пустулеза
3. Дифференциальная диагностика ладонно-подошвенного пустулеза
4. Лечение, прогноз, профилактика ладонно-подошвенного пустулеза