а) Осложнения везикулезной ладонно-подошвенной экземы. Вторичная бактериальная инфекция везикул приводит к целлюлиту, лимфангиту и в редких случаях к септицемии.

б) Прогноз и клиническое течение. Помфоликс отличается тенденцией к повторяющимся внезапным обострениям, причем к среднему возрасту вспышки становятся реже. Однако хронические формы везикуло-буллезной ладонно-подошвенной экземы, как правило, персис гируют, трудно поддаются лечению, что со временем часто требует различных видов комбинированной терапии.

в) Лечение везикулезной ладонно-подошвенной экземы. Лечение везикуло-буллезного дерматита кистей зависит от остроты заболевания и его тяжести, выраженности пузырей по сравнению с хроническим течением и других данных, указывающих на важные сопутствующие факторы.

1. Местная терапия. Местные стероиды, обычно высокой степени активности, являются препаратами первого выбора. Они часто более эффективны при применении под окклюзией, однако такое лечение может повысить риск инфекции. При острых формах заболевания с преобладанием пузырьков могут быть эффективны местные подсушивающие средства, такие как примочки с порошком домеборо (Domeboro), жидкость Бурова (субацетат алюминия) или раствор перманганата калия (1:8000).

Нестероидные топические иммуномодулирующие препараты, такие как такролимус и пимекролимус, как показали терапевтические исследования у пациентов с легкой и умеренной формами хронического дерматита кистей, обеспечили улучшение состояния по сравнению с исходным уровнем. В рандомизированном слепом исследовании пациентов с везикулярным дисгидрозом ладоней было показано, что при местном применении такролимус настолько же эффективен, как и мазь моме-тазона фуората 0,1%. После двух недель лечения индекс площади поражения и тяжести дисгидротической экземы (Dyshidrotic Eczema Area and Severity Index—DASI) снизился на 50%.

Гиперкератотическая ладонная экзема, как правило, трудно поддается лечению. Местные ретиноиды и кальципотриен, регулирующие созревание эпидермальных клеток, в отдельных исследованиях помогали достичь улучшения в этой группе больных дерматитом кистей.

2. Системное лечение. При рецидивирующем помфоликсе и хроническом везикулезном дерматите может быть показан пероральный прием преднизона, он нередко эффективен, если лечение начато рано, в продромальный период кожного зуда. Однако вследствие значительных побочных действий, системные глюкокортикостероиды обычно не применяются при долговременном лечении.

Внутриочаговые и внутримышечные инъекции стероидов могут рассматриваться как краткосрочное лечение во время эпизодов обострения, когда интенсивная топическая терапия не дает желаемых результатов.

Для лечения хронического везикулезного дерматита применялся циклоспорин в дозе 3 мг/кг/день и 5 мг/кг/день. Однако хотя это лечение и приводило к улучшению состояния пациентов, через короткое время после отмены циклоспорина развивался рецидив.

Для лечения хронического везикулезного дерматита также использовался микофенолата мофетил в дозах от 2 до 3 г/день (прием в равных пропорциях). Были описаны единичные случаи улучшения течения заболевания, устойчивого ко всем остальным видам терапии, в том числе к кортикостероидам, ионофорезу и фототерапии. Однако в отдельных случаях в ходе лечения наблюдалось развитие дисгидротической экземы, что было доказано биопсией.

Метотрексат оказался эффективным методом лечения целого ряда кожных заболеваний. Имеются сообщения о частичном или полном разрешении очагов при хронической везикулезной экземе после приема невысоких доз от 12,5 до 22,5 мг/неделю. Однако широкое применение препарата при этом кожном заболевании ограничено целым спектром потенциальных побочных эффектов.

Алитретиноин, (9-cis-ретиноевая кислота), в предварительных исследованиях позволил добиться эффекта в лечении хронической гиперкератотической экземы кистей. Это единственное лекарство для лечения взрослых пациентов с экземой кистей, не отвечающих на местную терапию стероидами, одобренное в нескольких странах за пределами Соединенных Штатов. В большом контролируемом исследовании с участием более 1000 пациентов он показал свою эффективность в лечении хронической гиперкератической экземы кистей и является альтернативным вариантом терапии больных, резистентных к кортикостероидам, лучевой терапии, терапии третиноином, изотретиноином и ацентре-тином.

В тяжелых случаях хронической везикулезной экземы кистей применяются УФБ и УФА-облучение в сочетании с местным, системным и в виде ванны приемом псоралена (ПУВА-терапия). Последние исследования были посвящены применению УФА-1; в одном из исследований было проведено сравнение эффективности локализованной высокой дозы облучения УФА-1 с применением местного крема с псораленом и УФА для лечения дисгидротической экземы. Было показано, что облучение УФА-1 и ПУВА-терапия с местным приемом псоралена оказывают похожее благоприятное действие.

При этом потенциальные побочные эффекты ПУВА-терапии, такие как реакции фототоксичности и риск отдаленного карциногенеза, при УФА-1 терапии снижены, по крайней мере, теоретически. Считается, что эффект УФ-терапии обусловлен идукцией апоптоза Т- и В-лимфоцитов.

3. Другие виды терапии. Ионофорез, симпатэктомия и внутридермальное введение ботулина токсина, являющиеся эффективными видами терапии при гипергидрозе, изучались как методы лечения хронического везикулезного дерматита. Ионофорез с водопроводной водой и импульсным постоянным током не показал преимущества у лиц с дерматитом кистей по сравнению с группой контроля, однако после лечения у испытуемых продолжительность ремиссии увеличивалась на несколько месяцев. В одном исследовании внутрикожное введение ботулина токсина А оказало хороший эффект при лечении пациентов с торпидным везикулезным дерматитом, особенно тем из них, состояние которых было осложнено гипергидрозом и ухудшалось в летние месяцы. Эта терапия может быть использована в сочетании с местным применением кортикостероидов.

4. Новые методы лечения везикулезной ладонно-подошвенной экземы:

- Лучевая терапия и иммунотерапия. Использование этанерцепта эффективно при лечении резистентной дисгидротической экземы, как было показано в единичном случае, когда такая терапия продолжалась в течение 4 месяцев до возникновения рецидива. Азатиоприн обнаружил эффективность в исследовании 6 пациентов с дисгидрозом, однако по данным независимых исследований единичных случаев при его применении развивается миелотоксичность.

Поверхностная лучевая терапия (лучи Гренца, пограничное излучение, излучение Букки) все еще иногда используется в нескольких центрах. Данное заболевание является одним из последних показаний к применению этого способа воздействия, и, как было выявлено в двойном слепом исследовании, этот метод эффективен у некоторых пациентов с резистентной хронической экземой кистей. Мегавольтная лучевая терапия (1200 сГр) также применялась с умеренным успехом в отношении формирования долговременной ремиссии при лечении пациентов с тяжелой формой хронического везикулярного дерматита рук.

- Ингибиторы лейкотриенов. Антагонисты и ингибиторы рецепторов лейкотриенов являются лекарственными средствами для приема внутрь, которые действуют, подавляя провоспалительные медиаторы 5-липоксигеназного пути, и, как было показано, успешно блокируют действие лейкотриенов при астме, аллергическом рините и по последним данным при атопическом дерматите. Результаты ни одного специального исследования с использованием этих лекарств при дисгидрозе пока не опубликованы.

Недавно было проведено исследование с применением, фосфодиэстеразы-4 (PDE4), модулирующей выброс воспалительных медиаторов, в качестве нового терапевтического подхода к лечению заболеваний, ассоциированных с воспалением. Экспериментальное воздействие фосфодиэс.теразой-4 (PDE4) на животных на модели аллергического контактного дерматита выявило сильное противовоспалительное действие. Безопасность и эффективность при дисгидрозе пока не изучены.

Ингибиторы фактора некроза опухоли (например, инфликсимаб) показали свою эффективность при лечении псориатического артрита и псориаза. В отношении дисгидроза доступных данных нет. Для оптимизации оценки эффективности этих и других методов лечения в будущем могут быть испольлзованы два валидизированных и доказавших практическую значимость в клинических исследованиях показателя тяжести: (1) индекс площади и тяжести дисгидроза—DASI и (2) суммарный показатель признаков и симптомов.

г) Профилактика. Профилактика является важнейшей частью терапии в большинстве случаев, особенно если известны провоцирующие факторы. Необходимо избегать часто встречающихся аллергенов, таких как, продукты питания и растения, а также раздражителей, особенно мыла, растворителей, кислот и щелочей. Из-за риска имеющейся аллергии на латекс или ее развития на фоне нарушения эпидермальной барьерной функции рекомендуются виниловые, а не латексные перчатки. Аппликационная кожная проба может быть рекомендована пациентам для определения значимых аллергенов.

Изменение факторов окружающей среды и провоцирующих факторов, таких как трение и холодный воздух, может помочь в случаях персистирующего и торпидного заболевания. Для поддерживающего ухода за кожей рекомендуется частое применение эмолиентов, таких как мази, которые помогают сохранить нормальную барьерную функцию кожи. Соблюдение диеты с низким содержанием кобальта предположительно уменьшает количество обострений дисгидроза.

- Вернуться в оглавление раздела "дерматология."

1. У кого встречается везикулезная ладонно-подошвенная экзема? Эпидемиология
2. Причины и механизмы развития везикулезной ладонно-подошвенной экземы
3. Кожные проявления везикулезной ладонно-подошвенной экземы
4. Анализы в диагностике везикулезной ладонно-подошвенной экземы
5. Лечение везикулезной ладонно-подошвенной экземы и ее прогноз