Лечение пятен после прыщей - гиперпигментации

Лечение пятен после прыщей - гиперпигментации

Для лечения поствоспалительной гиперпигментации (ПВГ) требуется понимание и врачом, и пациентом механизма формирования поствоспалительной гиперпигментации (ПВГ) и ее разрешения. Далее следует мой «пример», простое объяснение о пигменте, которое, я надеюсь, будет понятно читателю, так же как большинству (я не могу утверждать, что всем) моих пациентов.

Во-первых, пациент выставляет свою руку так, чтобы нам обоим было видно, что окраска кожи на тыльной поверхности кисти и пальцев редко бывает равномерной. Гиперпигментация отмечается на коже в области суставов пальцев, а также, как правило, ладонных складках. Я указываю им на это и говорю, что цвет является продуктом одной из форм раздражения, повторяющегося повреждения кожи, возникающего при простом сгибании рук и пальцев. То же самое на коже в области коленных и локтевых суставов.

Это связано с легким повреждением меланоцитов, клеток, которые производят коричневый пигмент. Эти клетки имеют только несколько способов защитить себя от повреждения, и одним из них является выработка пигмента. Это тот же самый процесс, который вызывает появление загара у более светлых пациентов, где пигмент является следствием солнечного повреждения, так как меланин, который придает цвет, и был создан для защиты от солнца.

Проблема при акне заключается в том, что, когда высыпания воспалены, в данной области происходит повреждение меланоцитов, и они делают то, что они могут делать лучше всего, — вырабатывают пигмент. Проблема в том, что пигмент сохраняется в течение нескольких месяцев. Многие пациенты с акне больше тревожатся по поводу пигмента («рубцов»), чем по поводу акне, поэтому необходимо указать на приоритет. Им необходимо понять, что настоящим приоритетом номер один должно стать устранение причины, вызывающей акне, и успокоить процесс настолько агрессивно и настолько быстро (и не травматично), насколько это возможно, чтобы не появлялись новые высыпания, оставляющие более темные следы.

Это означает, что если они хотят быстрого улучшения, то должны рассматривать наиболее агрессивные методы терапии, которыми я располагаю. Я говорю своим пациенткам, что «я не буду принуждать их принимать контрацептивы (birth control pills, BCPs), но если они хотят быстрого улучшения и хотят принудить МЕНЯ назначить им ВСР, я готов помочь, с или без их терапевта, лечащего врача или гинеколога».

Если пациентка курит или использует другие источники никотина, это означает, что она должна прекратить это делать, или я не выпишу ВСР. Они также должны знать, что сам по себе никотин является фактором, усугубляющим акне. И хотя курение представляет собой иную проблему, образ жизни может измениться, когда вместо восприятия «отказа от курения» как препятствия возникает сильная мотивация бросить курить, чтобы «достичь улучшения акне».

Далее в качестве самого быстрого способа я предлагаю изотретиноин, ничто не работает также быстро и нет более эффективного средства для решения проблемы с ПВГ. Но это означает настаивание на абсолютном отказе от курения; перед назначением контрацептивов тщательный опрос с целью выявления отягощенного семейного анамнеза в отношении нарушений свертывания, инсультов и инфарктов миокарда; договоренность о соблюдении ограничительной диеты, плюс постоянные тесты на беременность, в обязательном порядке посещения врача, заполнение мониторинговых форм онлайн, а также консультирование, уговаривание, объяснение и просвещение родителей, братьев, сестер, врачей, других важных людей, представителей здравоохранения с альтернативными взглядами и версиями.

Если изотретиноин не может быть использован, я пробую отдельно контрацептивы с или без спиронолактона. При неудаче с контрацептивами делаю упор только на спиронолактон с соответствующей рекомендацией относительно риска при беременности.

Следующая задача — это избавление от Malassezia, что в настоящее время является в моей практике обычным делом. Я назначаю кетоконазол за 4 нед до начала и в течение первых 4 нед приема изотретиноина. Если меня заставляют использовать системные антибиотики, назначаю кетоконазол в таком же режиме в течение первых 8 нед приема антибактериальных препаратов. Если выбор пал на антибиотик, то я держусь подальше от миноциклина у пациентов с пигментацией — никому не нужен синюшно-коричневый или черный пигмент, даже если это обратимо. Сейчас, когда вновь появившийся в Соединенных Штатах тетрациклин стал очень дорогим и при отсутствии лимециклина, лучшим выбором является назначение полных доз доксициклина, но здесь также все будет глобально меняться.

Как правило, начинаю терапию доксициклином агрессивно и снижаю его настолько быстро, насколько это возможно, но, несомненно, в первую очередь необходимо избавиться от Malassezia, в противном случае она будет стимулировать еще большее воспаление, и это вернет нас обратно на дорогу, ведущую к гиперпигментации.

Наружное лечение является по-настоящему сложной задачей, так как раздражение должно быть сведено к минимуму. Мой любимый комедолитик — 0,3% гель с адапаленом, в основном потому что он оказывает меньшее раздражающее действие, чем какие-либо другие средства [29]. После того как противогрибковая, антибактериальная и комедолитическая терапия определена, иногда я следую по пути коллег из Франции, которые гораздо спокойнее относятся к использованию наружных стероидных средств на лице, чем мы, американцы. Они работают, но я все же сдерживаю дыхание. Лучше всего применять мази, особенно учитывая наши северные зимы. Перед лицом изотретиноина риск «закупоривания пор» незначителен, и он очень низок при использовании других, одинаковых по действию с изотретиноином наружных ретиноидов. Затем остается ждать, пока все успокоится.

Одновременно с активным лечением воспалительного компонента акне в этой истории есть еще один «сложный раздел» — отбеливать/не отбеливать. Пациенты с пигментацией, которые относятся ко II фототипу по Фитцпатрику, «европейского» происхождения и с оливковым оттенком кожи, со сформировавшейся от приема контрацептивов мелазмой, должны сразу понять, что обычные «отбеливающие кремы», даже эффективные рецептурные средства, совсем НЕ ОТБЕЛЯТ ПВГ, так называемые рубцы. Точка. Все, что они могут сделать, так это заблокировать фермент, который участвует в образовании НОВОГО пигмента. Старый пигмент будет постепенно, медленно исчезать, с нашей помощью, с помощью матушки-природы, наших совместных действий с ней.

Важно отметить, что так называемые отбеливающие, выбеливающие, осветляющие кремы, основу которых составляет гидрохинон, не очень хорошо удаляют уже образовавшийся пигмент. И хотя в исходном исследовании на морских свинках было показано, что, возможно, гидрохинон разрушает небольшое количество меланина, при переносе результатов этих исследований с морских свинок на человека могут возникать трудности, потому что меланосомы отличаются по размеру, по своей способности (или неспособности) формировать мембраносвязывающие кластеры, по распределению внутри эпидермальных клеток и в самом эпидермисе. Эти отличия были обнаружены при сравнении кожи темно-европейского, азиатского и афроамериканского (А/А) фототипов, но я не смог найти сравнений диаметра ме-ланосом человека и морской свинки.

Тот факт, что у А/А меланоциты были найдены в верхних слоях эпидермиса (но их там совсем нет в эпидермисе темного европейского фототипа), возможно, говорит о том, что активным веществам наружных средств не нужно обладать большой проникающей способностью, чтобы достичь клинически выраженного осветления у А/А.

Существуют доказательства того, что отбеливающие соединения совершенно неэффективны в отношении процесса накопления меланина в коже, и это побудило исследователей изучить эффективность физиотерапевтических методов лечения, таких как, например, лазеры. Именно поэтому так важно остановить образование новых «прыщиков», потому что каждый новый элемент является новым местом, где происходит раздражение и повреждение. Если при повреждении меланоциты проваливаются через базальную мембрану в дерму, этот процесс называется недержанием пигмента, и пигмент находится настолько глубоко, что он не уйдет при простой десквамации (отшелушивании). Агрессивные попытки по удалению пигмента вызовут раздражение, которое будет снова и снова запускать процесс его образования, и новый пигмент опять будет сохраняться в течение нескольких месяцев.

Именно поэтому используются наружные стероидные средства — чтобы снять воспаление настолько быстро, насколько это возможно, потушить пожар, который провоцирует образование нового пигмента.

Исходя из всего вышесказанного, я призываю как можно скорее приступать к самой агрессивной, какой возможно, терапии акне. Так скорее и быстрее начнет исчезать пигмент.

Да, я разрешаю осторожно использовать гидрохинон, но нет никаких причин назначать что-то сильнее 2%. Он может наноситься после возвращения с работы или учебы, после ужина либо после нанесенного на ночь адапалена, и его можно опять нанести утром, лучше под солнцезащитное средство с широким спектром защиты. Пациенты должны помнить, что гидрохинон высветляет светлые участки с такой же скоростью (или даже быстрее), что и темные, и выравнивание этих двух процессов является сложной задачей. Для осветления пигмента предлагается много других кремов и процедур, от аскорбиновой до коевой кислоты и от экстракта грейпфрута до лазеров и гликолевого пилинга. Но многие из них оказывают раздражающее действие, а избегать раздражения очень важно. В противном случае запускается порочный круг: раздражение — пигмент — отбеливающий крем — раздражение — пигмент, и все с начала.

Два новых продукта подают надежды. Новый ингибитор тирозиназы, 4-н-бутилрезорцинол, гораздо более активный, чем гидрохинон и другие средства. Он ожидает выхода на коммерческий рынок. В разработке находится еще одно новое средство, которое в своем составе не содержит гидрохинон, и мы будем наблюдать за ним с большим интересом. Распространенное заблуждение по поводу эффективности отбеливающих или осветляющих средств захватило весь мир. В то время как плохо информированные обладатели светлой кожи в поисках более темного оттенка направляются в солярии, а другие, более разумные, в этих же целях используют автозагар, по количеству их значительно превосходят те, которые обладают более темной кожей и пытаются получить более светлый тон.

Везде, где есть этот рынок, он переполнен, и это приводит к использованию гидрохинона в концентрациях, которые приближаются или превышают уровень токсичности. Посоветуйте своим пациентам избегать очень сильных средств, которые доступны на черном рынке и продаются в салонах красоты. В единственном креме, который по-настоящему эффективно и прогнозируемо выбеливает пигмент, находится монобензиловый эфир гидрохинона, химическое вещество, которое Майкл Джексон использовал для удаления остаточной пигментации на участках, не затронутых витилиго. Я говорю своим пациентам, что это не метод.

Это поднимает еще одну проблему, потому что одним из побочных эффектов высоких концентраций гидрохинона является образование более темного пигмента, чем обычная меланиновая пигментация. Это происходит вследствие воздействия гомогентизиновой кислоты. Гидрохинон блокирует тирозиназу, фермент, который регулирует превращение тирозина в меланин и одновременно ингибирует оксидазу гомогентизиновой кислоты, которая, как считается, участвует в образовании гомогентизиновой кислоты, отвечающей за пигмент. И хотя это является экзогенным охронозом, за счет наличия этого пигмента пациент может быть введен в заблуждение, думая, что пигментация стала темнее, заставляя ее (или его) с еще большим энтузиазмом использовать гидрохинон, который вызывает еще большую пигментацию.
Есть еще две проблемы, связанные с ПВГ.

Во-первых, должна быть уверенность в том, что нет никакого нового травмирующего фактора. Это означает, что нельзя ковырять, выдавливать, тереть и нельзя ходить на массажи лица, восковую эпиляцию или лазерное удаление волос. Любое повреждение или раздражение (вспомните суставы) приведет к образованию большего количества пигмента. Во-вторых (и это очень трудно, так как большинство моих пациентов никогда не задумывались об этом), пациенты с ПВГ должны избегать солнца. В первый раз в жизни они должны прикинуться рыжими веснушчатыми ирландцами. Правда, им нужна большая шляпа с широкими полями. Возможно, понадобится изменить прическу, чтобы закрыть как можно большую часть лица. Да, придется использовать тонирующие солнцезащитные кремы с физиче-скими/минеральными фильтрами или тональную основу, которая будет делать то же самое.

Следует прятать от солнца темные пятна, особенно от глубоко проникающих ультрафиолетовых лучей A (UVA). Пациенты должны наклеить на внутреннюю поверхность стекол своего автомобиля или грузовика пластиковые пленки (не делать тонировку), которые будут задерживать 99,9% UVA-лучей, как, например, Llumar. UVA-лучи проникают через обычные оконные стекла и через стекла большинства автомобилей (только если пациент не за рулем мерседеса «высокого класса»).

Кто-нибудь предлагает пройти несколько сеансов в солярии, чтобы «выровнять» цвет? Даже не думайте об этом.

Доктор Перл Граймс (Pearl Grimes), афроамериканский дерматолог, пользующийся большим авторитетом в этой области, в 2009 г. сделал обзор по этой теме, где указал следующее: «Кроме того, защитные меры против ультрафиолетового излучения, такие как использование солнцезащитных средств широкого спектра действия, имеют основополагающее значение для успешного лечения этих заболеваний». С тех пор многочисленные «исследования, в которых было показано, что осветляющее действие на кожу оказывают соя, ниацинамид, n-ацетилглюкозамин, экстракт солодки, арбутин, витамин С, койевая кислота, экстракт эмблики, дигнин-пероксидаза, глутатион», привели к росту списка безрецептурных средств по уходу за кожей, которые могут быть включены (в основном как вспомогательные) в терапию гиперпигментации».

Выводы? Во-первых, если гидрохинон действительно работает, кто будет разрабатывать альтернативные средства? Во-вторых, если пациент хочет, чтобы пятна исчезли, он должен дать этому процессу достаточное количество времени. Природа — медленная старушка, но она все сделает, если ей позволить.

Один заключительный момент. Пациенты должны как можно скорее прекратить наносить на лицо стероиды. Я не могу доказать, что это важно, потому что найти волонтеров для исследования, которые бы добровольно согласились на неоднократные биопсии кожи лица, практически невозможно. Но мы знаем, что при нанесении стероидов на лицо заживление в целом замедляется (именно поэтому стероиды способствуют образованию стрий). Как только покраснение поблекло, процесс заживления должен протекать без применения стероидов. Нужно позволить заживлению, являющемуся частью воспалительной реакции, вернуться к работе. Соблюдение сроков применения является сложной задачей, но чем дольше используются стероиды, тем больше риск возникновения побочных явлений лечения.

Да, это трудное дело. Это очень сложная проблема, и каждый аспект лечения требует большого внимания. Вы не сможете заставить вагон лечения ровно ехать, если у него не будет всех четырех колес. Вместе с пациентом мы должны очистить его поры, ослабить воспаление, снять раздражение и сдержать пигментацию. Если одно колесо упадет, тогда весь процесс будет затягиваться.

Прогноз. В этой истории не хватает только двух моментов — пути к излечению и пути поддержания результата и профилактики. Они оба опять приводят к одному и тому же — к необходимости в адекватном контроле гормонального фона и соблюдении диеты. В попытках справиться с этими двумя проблемами очень часто встречаются неудачи. Если над ними не будет взят контроль, то акне почти наверняка вернется, как и шрамы, следы и ПВГ.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Выбор оральных контрацептивов при прыщах (акне)"

Оглавление темы "Лекарства для лечения акне.":