Осмотр изменений кожи при гельминтах (гельминтозах)

Дерматологический анамнез должен включать первоначальную картину поражения, морфологию и анатомическое распределение кожных очагов; прогрессирование и продолжительность высыпаний; время появления очагов относительно потенциального внешнего воздействия; и любые ассоциированные локальные и системные признаки и симптомы. Хотя некоторые манифестации гельминтных инфекций, такие как крапивница или пятнисто-папулезные сыпь, неспецифические, дифференциальный диагноз гельминтных дерматозов можно часто ограничить на основании описания и морфологии имеющихся очагов. Для некоторых заболеваний, таких как КМЛ, кожные очаги фактически являются патогномоничными, и диагноз можно установить, исходя из анамнеза и тщательного осмотра кожных очагов, часто не прибегая к дополнительным обследованиям.

а) Морфологические характеристики и распределение кожных очагов вследствие гельминтозов. Морфология вызванных гельминтозами кожных очагов может быть разной. Наиболее распространенной проблемой являются мигрирующие кожные очаги. КМЛ (кожная мигрирующая личинка или ползучая сыпь) является самой частой причиной мигрирующих очагов в целом. Подкожные узлы, папулезные высыпания, крапивница и зуд — также распространенные проявления гельминтных инфекций.

1. Мигрирующие кожные очаги. Причиной мигрирующих очагов могут быть многочисленные виды гельминтов. Такие очаги могут быть линейными (серпигинозными) или имеют форму расплывчатых участков эритемы и отека, иногда они нечувствительные, но возможны ощущения боли или зуда. В таблице ниже перечислены самые распространенные гельминты — возбудители мигрирующих очагов, а также характерные признаки этих очагов.

Причиной серпигинозных или линейных очагов обычно является КМЛ (которая вызывается чаще всего A. braziliense и Ancylostoma caninum; смотрите также раздел «Вызванная анкилостомой кожная мигрирующая личинка»). Обычно наблюдаются один-три (или более) эритематозных, серпигинозных и интенсивно зудящих очагов — результат внутрикожной миграции личинки; могут присутствовать также везикулы и пузыри. Очаги обычно имеют 3 мм в ширину и достигают 20 см в длину.

В редких случаях высыпания КМЛ могут сопровождаться тяжелым фолликулитом или могут иметь форму индивидуальных папул без линейного элемента (папулезная мигрирующая личинка). Серпигинозные кожные очаги при инфекции S. stercoralis—патогномоничная манифестация стронгилоидоза, известного под термином larva currens, который типично проявляется в форме рецидивирующих, транзиторных и быстро перемещающихся кожных очагов. Миграция личинок может происходить со скоростью 5-10 см/час, причем очаги обычно исчезают в течение нескольких часов, чтобы снова появиться через недели или годы. Очаги типично появляются на ягодицах и в перианальной области, по мере того, как личинки покидают желудочно-кишечный тракт и реинфицируют хозяина, проникая в кожу перианальной области.

Линейные мигрирующие очаги могут также иногда наблюдаться при инвазии анкилостом человека (Ancylostoma duodenale и Necator americanus) в месте проникновения личинки и при гнатостомозе (миграция обычно сравнительно медленная — 1 см в час). Кроме того, линейные мигрирующие очаги отмечаются при лоаозе в результате перемещения в тканях взрослого червя (не личинки), обычно под кожей или по конъюнктиве глазного яблока.

Мигрирующие подкожные припухлости и узлы характерны для инфекций, вызванных Fasciola, Gnathostoma и Paragonimus, а также для спарганоза (Spirometra species). Такие очаги болезненные или зудящие. Мигрирующая припухлость в результате перемещения взрослых паразитов наблюдается также при дракункулезе, при котором движение в буллезном, везикулезном или отечном очаге на ступне часто ощущается перед появлением высыпаний на коже и выходом взрослого червя. После осуществления программ глобальной эрадикации и контроля питьевой воды в эндемичных странах количество случаев дракункулеза резко пошло на убыль и заболевание практически исчезло.

Гельминтозы кожи
Мигрирующая кожная личинка.
Гельминтозы кожи
Мигрирующая кожная личинка. Обратите внимание на везикулезные и буллезные высыпания.
Гельминтозы кожи

2. Подкожные узлы и опухолевидные образования. Подкожные узлы и опухолевидные образования в мягких тканях могут иметь различные проявления, в том числе поверхностную эритему, боль или чувствительность и зуд. Они могут быть единичными и множественными, фиксированными или подвижными. Наиболее распространенные этиологии узловатых очагов перечислены в таблице ниже.

Единичные узлы или опухолевидные образования наблюдаются при эхинококкозе, филяриозе, вызванном Brugia malayi и W. Bancrofti (оба могут приводить к опухолевидному увеличению мошонки у мужчин вследствие лимфатической обструкции), дирофиляриозе и ценурозе. Множественные узлы типичны для цистицеркоза (инфекции Taenia solium), при котором наблюдаются множественные, небольшие, безболезненные подкожные или внутримышечные узлы, хотя они могут быть и одиночными. Подкожный цистице рокоз, хотя в давней серии случаев наблюдался более чем у 50% инфицированных лиц, в настоящее время встречается менее чем в 10% случаев. В случае большинства других видов гельминтов, инфекция которых проявляется подкожными узлами или опухолевидными образованиями, очаги могут быть единичными или множественными.

Безболезненные узлы наиболее характерны для ценуроза, цистицеркоза, дирофиляриоза, эхинококкоза и онхоцеркоза. Болезненные узлы наблюдаются при парагонимозе и спарганозе. Транзиторные болезненные узлы, которые разрешаются, а затем рецидивируют в различных анатомических участках, характерны для инфекции Gnathostoma и лоаоза. Фиксированные (неподвижные) очаги типичны для цистицеркоза, эхинококкоза и онхоцеркоза.

Гельминтозы кожи
Larva currens. Множественные зудящие ползучие воспалительные поражения кожи ягодиц при хроническом стронгилоидозе.
Гельминтозы кожи
Лоаоз. Взрослый червь перемещается в глазу (стрелка).
Гельминтозы кожи
Дракункулез.
Гельминтозы кожи

3. Папулезные и пятнистые очаги. Папулы и пятна развиваются при сравнительно немногих гельминтных инфекциях. Папулезные очаги могут появляться в местах внедрения в кожу инфицирующих личинок или церкарий при КМЛ и шистосомозе. При КМЛ папулы типично локализуются на ступнях или ягодицах подобно распределению мигрирующих очагов. При шистомосозе контакт с инфицированной пресной водой (птичьи или человеческие шистосомы) или соленой водой (птичьи шистосомы) может вызывать зуд, после которого быстро появляются папулезные высыпания у ранее сенсибилизированных людей. Хронические папулезные очаги (поздний кожный билгарциоз) могут наблюдаться при хроническом шистосомозе. Папулезные очаги могут также быть проявлениями острой или хронической инфекции О. volvulus, о таких очагах сообщалось также при хроническом и диссеминированном стронгилоидозе.

Гельминтозы кожи

4. Крапивница и зуд. Зуд может ощущаться в отсутствие кожных очагов либо как первичный симптом инфекции (например, филяриоза, вызванного Mansonella perstans), либо перед появлением кожных очагов (например, при шистосомозе). Зуд является частой характеристикой многих гельминтных инфекций, за примечательным исключением лимфатического филяриоза (например, вызванного видами Brugia и W. bancrofti) и инфекциями ленточных червей. Зуд анального отверстия характерен для стронгилоидоза и энтеробиоза (острицы).

Крапивница часто присутствует в острой фазе инфекции, в ходе которой личинки или другие незрелые формы активно внедряются в ткани человека. Гельминты, которые инфицируют людей через внедрение в кожу, могут вызвать местную уртикарную сыпь на местах инвазии. Миграция незрелых форм в кровоток может вызвать генерализованную реакцию гиперчувствительности; Крапивница часто характерна для многих гельминтов в этой фазе инфекции.

Гельминтозы кожи

5. Локализованный отек. Хотя отек или припухлость могут быть сопутствующим признаком многих вызванных гельминтами кожных очагов, для некоторых инфекций локализованный отек особенно характерен.

Отек век, в частности, может наблюдаться при гнатостомозе и онхоцеркозе (калабарский отек), а фиолетовый периорбитальный отек характерен для трихинеллеза. Отек конечностей указывает на лимфатический филяриоз (вследствие инвазии видов Brugia и W. bancrofti). В редких случаях отек конечностей может развиваться при остром онхоцеркозе, обычно в сочетании с зудом и, как правило, только после контакта с паразитами у путешественников и экспатриантов, посещающих Западную и Центральную Африку.

6. Изменения текстуры или пигментации кожи. Гипопигментация кожи может быть признаком хронической инфекции, вызванной О. volvulus («леопардовая кожа»), М. perstans и Mansonella streptocerca. Пятна гипопигментации — самый распространенный кожный признак при стрептоцеркозе. При онхоцеркозе отмечается перифолликулярная депигментация в пределах пятен или минимально вдавленных участков в форме желто-коричневой гипопигментации, особенно заметной у темнокожих людей. Гиперпигментация может также развиться при мансонеллезе, вызванном М. streptocerca и при хроническом шистосомозе. Лихенификация на фоне хронического зуда является признаком онхоцеркоза («соуда» по-арабски) и, в меньшей степени, мансонеллеза; гиперпигментированные бляшки иногда сливаются и со временем лихенифицируются, особенно в области нижних конечностей и у молодых взрослых в Йемене и Судане.

Бородавчатые очаги могут наблюдаться при хроническом шистосомозе (поздний кожный билгарциоз). При хроническом онхоцеркозе может отмечаться ихтиоз.

7. Другие кожные проявления. Петехии возможны при трихинеллезе и часто наблюдаются при диссеминированном стронгилоидозе, в этом случае они особенно выражены на туловище.

Везикулы или буллы могут появляться на участках внедрения личинок у 15% пациентов с КМЛ, при инфекции анкилостомы человека и иногда при дракункулезе, онхоцеркозе и стронгилоидозе.

В случае большинства гельминтозов язвы встречаются редко, за исключением дракункулеза, для которого многочисленные язвы типичны. Язвенные очаги на гениталиях, особенно у женщин, иногда развиваются при шистосомозе и чаще наблюдаются при остром заболевании (например, у путешественников).

Узловатая эритема (УЭ) редко встречается при гельминтных инфекциях, но описана как клинический признак при анкилостомозе и висцеральной мигрирующей личинке, спарганозе и лимфатическом филяриозе. Об УЭ сообщалось также у одного пациента в сочетании с инфекцией A. lumbricoides, хотя УЭ у этого пациента могла быть также связана с сопутствующей пневмонией, вызванной Chlamydia pneumoniae. О многоформной эритеме сообщалось при КМЛ. Эозинофильный панникулит зарегистрирован при гнатостомозе и токсокариозе. Эозинофильный целлюлит (Синдром Уэлла) может развиться при аскаридозе, онхоцеркозе и токсокариозе. Редкие случаи эозинофильного фолликулита описаны при КМЛ и токсокариозе. В фазе разрешения инфекции W. bancrofti может развиться эксфолиативный дерматит пораженной конечности.

б) Интервал между контактом с возбудителем и появлением симптомов. Определение момента появления кожного заболевания (или других ключевых симптомов) относительно времени путешествия и вероятных контактов с возбудителем помогает установить диагноз. Некоторые инфекции, такие как острый шистосомоз или КМЛ, проявляются в период от часов до дней после внешнего воздействия, а другие могут развиться спустя месяцы и годы после инвазии.

в) Развитие и продолжительность кожных очагов. Кожные очаги, вызванные гельминтными инфекциями, могут персистировать в течение различных периодов времени. В случае гельминтов, вызывающих инфекцию проникновением через кожу, локальные дерматологические признаки сохраняются недолго, если это гельминты человека, но могут персистировать более длительный период, если это гельминты животных (например, КМЛ). Однако во время хронической фазы продолжительность кожных проявлений варьирует в зависимости от инфицирующего гельминта. В случае инфекций с кожными симптомами в результате воспалительных реакций на личинки или яйца паразитов (например, онхоцеркоза и шистосомоза соответственно) клинические проявления могут персистировать в течение жизни взрослого червя, которая в некоторых случаях может составлять несколько лет. Даже при соответствующей терапии хронических инфекций хронические изменения кожи иногда полностью не разрешаются.

Гельминтозы кожи

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Поражение органов и систем при гельминтозах кожи"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.6.2019

Ваши замечания и вопросы: