В том случае если установить причину пузырных высыпаний невозможно ни на основании данных анамнеза, ни при осмотре, следует провести три теста:
(1) рутинное гистологическое исследование биоптата кожи с окрашиванием гематоксилином-эозином;
(2) прямую иммунофлюоресценцию второго биоптата внешне здоровой околоочаговой кожи;
(3) анализ крови методом непрямой иммунофлюоресценции или твердофазный иммуноферментный анализ (ELISA) на антитела к зоне базальной мембраны и/или коллагену типа VII.

а) Кожная сыпь. Кожные очаги приобретенного буллезного эпидермолиза (ПБЭ) отличаются крайним разнообразием и нередко имитируют другие разновидности приобретенных аутоиммунных заболеваний. Неизменной характеристикой ПБЭ является наличие аутоиммунитета к коллагену типа VII (коллагену якорных фибрилл). На данный момент выделяют как минимум пять разновидностей заболевания, разграничиваемых на основании клинической картины (спектр клинических проявлений ПБЭ может быть дополнен в ходе дальнейших исследований):
(1) классическая форма ПБЭ;
(2) ПБЭ с клинической картиной по типу буллезного пемфигоида;
(3) ПБЭ с клинической картиной по типу рубцующего пемфигоида;
(4) ПБЭ с клинической картиной по типу пемфигоида Бранстинга-Перри с рубцовыми очагами и преимущественной локализацией поражения в области головы и шеи;
(5) ПБЭ с клинической картиной по типу линейного IgA-зависимого буллезного дерматоза и хронической буллезной болезни детского возраста.

б) Классическая форма. Классическая форма приобретенного буллезного эпидермолиза (ПБЭ) представляет собой невоспалительное буллезное заболевание с акральной локализацией, приводящее к образованию рубцов и милиумов. Клиническая картина в данном случае напоминает легкую форму поздней кожной порфирии, а также тяжелую форму рецессивного дистрофического буллезного эпидермолиза. Таким образом, классическая форма ПБЭ является механо-буллезным заболеванием, характеризующимся хрупкостью кожи.

У пациентов наблюдаются эрозии, упругие пузыри на фоне невоспаленной кожи и рубцы на наиболее подверженных травмированию участках (в частности, на тыльной стороне кистей, межфаланговых суставах пальцев, локтях, коленях, крестцовой области и пальцах стоп. Отдельные пузыри могут иметь геморрагический характер или же сопровождаться шелушением, образованием корочек и эрозий. На месте заживших очагов образуются рубцы; нередко в области рубцевания формируются милиарные кисты, напоминающие жемчужины. Несмотря на сходство данной клинической картины с поздней кожной порфирией, другие признаки этого заболевания (гирсутизм, локализация очагов на открытых воздействию света участках или изменения по типу склеродермии) у пациентов с ПБЭ отсутствуют.

Уровень порфирина в моче у больных ПБЭ находится в пределах нормы. Возможна рубцовая алопеция и дистрофия ногтей.

Хотя течение классической формы ПБЭ, как правило, не является столь тяжелым, как течение наследственного рецессивного буллезного эпидермолиза, оба заболевания могут приводить к одинаковым последствиям — рубцеванию, потере волос и ногтей, фиброзу кистей и пальцев, стенозу пищевода.

в) Клиническая картина по типу буллезного пемфигоида. Вторая клиническая разновидность ПБЭ характеризуется распространенными воспалительными везикуло-буллезными высыпаниями на туловище, конечностях и в кожных складках. Упругие пузыри окружены воспаленной или уртикарной кожей. Могут наблюдаться обширные эритематозные участки кожи с уртикарными бляшками при отсутствии пузырей. Пациенты часто жалуются на зуд. Выраженной хрупкости кожи, рубцевания или образования милиумов не наблюдается. Сочетание клинических признаков больше напоминает буллезный пемфигоид, чем механо-буллезное заболевание.
Как и при буллезном пемфигоиде, очаги располагаются преимущественно на сгибательных поверхностях и в кожных складках.

г) Клиника по типу рубцующего пемфигоида. Поражение слизистых оболочек может наблюдаться как при классической форме ПБЭ, так и при ПБЭ по типу буллезного пемфигоида. Однако в том случае если ПБЭ характеризуется преимущественным поражением слизистых, имеет место клиническая картина по типу рубцующего пемфигоида. Как правило, у таких пациентов эрозии и рубцы возникают на конъюнктиве, слизистой полости рта, верхнего сегмента пищевода, ануса или влагалища; в некоторых случаях схожие очаги возникают и на гладкой коже.

д) Клиника по типу пемигоида Бранстинга-Перри. Рубцующий буллезный пемфигоид Бранстинга-Перри — хроническое рецидивирующее заболевание с высыпаниями, локализоваными на голове и шее. Его характерными признаками являются остаточные рубцы, субэпидермальные пузыри, отложения IgG в зоне дермально-эпидермального соединения и отсутствие либо минимальная степень поражения слизистых. Антигенная мишень для IgG-аутоантител не установлена, однако был зафиксирован случай, при котором у пациента с наличием перечисленных признаков обнаруживались IgG-аутоантитела, направленные против якорных фибрилл под плотной пластинкой (sublamina densa).

Мы в свою очередь наблюдали трех пациентов с клинической картиной пемфигоида Бранстинга-Перри и наличием аутоантител к коллагену типа VII (неопубликованные данные). Это позволяет сделать вывод, что пациенты с ПБЭ могут иметь клинический фенотип пемфигоида Бранстинга-Перри.

е) Клиника по типу линейного IgA-зависимого буллезного дерматоза. ПБЭ по типу буллезного IgA-дерматоза характеризуется наличием субэпидермальных пузырей, нейтрофильным инфильтратом и линейными отложениями IgA в зоне базальной мембраны, что обнаруживается методом прямой иммунофлюоресценции. Заболевание может напоминать линейный буллезный IgA-дерматоз, герпетиформный дерматит или хроническую буллезную болезнь детского возраста. Возможно развитие упругих везикул с кольцевидным расположением, а также поражение слизистых оболочек. Аутоантителами, как правило, являются либо IgA, либо IgG, либо одновременно оба иммуноглобулина.

Классификация подобных случаев, сопровождающихся образованием субэпидермальных пузырей и присутствием антител IgA к коллагену VII и линейных отложений IgA в зоне базальной мембраны, является спорной. В то время как одни клиницисты относят такие случаи к линейному буллезному IgA-дерматозу, другие считают данное заболевание разновидностью ПБЭ. Кроме того, у большинства пациентов с ПБЭ в крови имеются низкие титры IgA-антител, направленных против коллагена типа VII.

Приобретенный буллезный эпидермолиз (ПБЭ) детского возраста встречается редко. Такое заболевание может иметь различные клинические варианты, и, в частности, имитировать линейный буллезный IgA-дерматоз, буллезный пемфигоид и классическую механо-буллезную картину ПБЭ. Несмотря на то что при ПБЭ детского возраста нередко наблюдается тяжелое поражение слизистых, в целом заболевание имеет более благоприятный прогноз, чем ПБЭ у взрослых.

ж) Заболеваемость различными клиническими формами приобретенного буллезного эпидермолиза (ПБЭ). Согласно наблюдениям авторов данной статьи, клиническая картина ПБЭ по типу буллезного пемфигоида наблюдается примерно у 25% пациентов. У некоторых из них заболевание в итоге регрессирует в механо-буллезную форму с менее выраженным воспалением. Однако у одного и того же пациента могут наблюдаться одновременно и классическая форма ПБЭ, и клиническая картина по типу буллезного пемфигоида. Клинический фенотип ПБЭ, точно имитирующий картину рубцующего пемфигоида, составляет менее 10% всех случаев ПБЭ.

з) Сопутствующие признаки приобретенного буллезного эпидермолиза (ПБЭ). Во многих случаях клинические признаки ПБЭ совпадают с таковыми при наследственном дистрофическом буллезном эпидермолизе, обусловленном дефектом коллагена типа VII. К таким признакам относятся эрозии в полости рта, стриктуры пищевода, гипо- и гиперпигментация кожи, потеря ногтей, образование милиумов, рубцевание и фиброз кистей.

В ряде работ указывается на возможность ассоциации ПБЭ с различными системными заболеваниями. Зафиксированы сочетания ПБЭ с неспецифическими воспалительными заболеваниями кишечника, системной красной волчанкой, амилоидозом, тиреоидитом, синдромом множественной эндокринопатии, ревматоидным артритом, фиброзом легких, хроническим лимфоцитарным лейкозом, тимомой, диабетом и другими заболеваниям, имеющими аутоиммунную патогенетическую природу. Исследования 62 случаев ПБЭ, проводившиеся в Университете Северной Каролины, Стэнофорде, Северо-Западном университете и Университете Южной Каролины, показали, что наиболее часто с ПБЭ сочетаются неспецифические воспалительные заболевания кишечника.

- Вернуться в оглавление раздела "дерматология."

1. Причины и механизмы развития приобретенного буллезного эпидермолиза
2. Симптомы и клиника приобретенного буллезного эпидермолиза
3. Анализы и гистология буллезного эпидермолиза
4. Дифференцциальная диагностика приобретенного буллезного эпидермолиза
5. Лечение приобретенного буллезного эпидермолиза