Временные изменения кожи у новорожденных детей (транзиторные дерматозы)

Транзиторными считаются кожные изменения новорожденных, разрешающиеся в течение 30 дней после родов. Они широко распространены, и многие вполне ожидаемы у новорожденных.

а) Родовая опухоль (caput succedaneum) и кефалогематома (cephalohematoma). Родовая опухоль — это отек подкожных тканей предлежащей части головы, который очень часто встречается у новорожденных. Кефалогематома — это субпериостеальное скопление крови, которое встречается реже. Оба состояния обусловлены силами сдвига, действующими на кожу волосистой части кожи головы и череп во время родов.

Родовая опухоль мягкая при пальпации, а ее границы определяются с трудом. Кефалогематома ограничивается линиями швов черепа и флюктуирует при пальпации. При этом выраженная пурпура может приводить к гипербилирубинемии. Врожденная лимфедема или лимфатические мальформации (например, при синдроме Тернера) могут имитировать отек головы новорожденного.

Как отек новорожденного, так и цефалогематома разрешаются спонтанно; однако первое состояние исчезает через 7-10 дней, тогда как второе — в течение нескольких недель.

б) Милиум (белые угри). Милиум представляет собой множественные папулы размером от булавочного укола до 1 мм, являющимися поверхностными кератиновыми кистами. Чаще всего они встречаются на носу, но также могут наблюдаться в полости рта, где они называются «жемчужинами» Эпштейна. Они ожидаемы у новорожденного и исчезают через несколько недель жизни.

в) Гиперплазия сальных желез. По меньшей мере у 50% нормальных новорожденных встречается гиперплазия сальных желез. На носу и щеках доношенного новорожденного определяются мелкие (< 1 мм) желтые макулы или папулы на месте протока каждого волосяного фолликула. Это доброкачественное состояние, которое спонтанно разрешается к 4-6 месяцам жизни.

Гиперплазия сальных желез
Гиперплазия сальных желез на носу однодневного младенца.

г) Токсическая эритема новорожденных. Токсическая эритема новорожденных (ТЭН) — идиопатическое, широко распространенное (до 75%) среди новорожденных состояние, которое редко встречается у недоношенных детей. При ТЭН наблюдаются эритематозные макулы диаметром 1-3 см с 1-4-мм пузырьком или пустулой в центре. Токсическая эритема новорожденных (ТЭН) обычно начинается через 24-48 часов после рождения, однако по некоторым сообщениям, может возникать и в сроки до 10 дней.

Эти связанные с фолликулами высыпания могут располагаться в любом месте, однако имеют тенденцию локализоваться на ладонях и стопах. Мазок содержимого центральных пузырьков или пустул при окрашивании по Райту позволяет выявить многочисленные эозинофилы. Приблизительно в 20% случаев удается обнаружить ассоциированную периферическую эозинофилию, особенно у детей с многочисленными высыпаниями. Транзиторный неонатальный пустулезный меланоз (ТНПМ) может имитировать ТЭН, отличаясь лишь тем, что внутри точечных везикул преобладают нейтрофилы, а не эозинофилы, а отдельные высыпания заживают, оставляя резидаульную пигментацию, которой не бывает при ТЭН. Бактериальные инфекции, фолликулит, вызванный Pityrosporum, и врожденный кандидоз также могут имитировать ТЭН.

Дифференцировать эти состояния помогут бактериологическое и микологическое культуральные исследования отделяемого высыпаний с окраской по Грамму. ТЭН — это доброкачественное состояние, спонтанно разрешающееся в течение 2-3 недель без каких-либо резидуальных симптомов.

Токсическая эритема новорожденных
Токсическая эритема новорожденных.
Эритематозные макулы на руке однодневного новорожденного, некоторые из которых содержат мелкие центральные папулопустулы.

д) Транзиторный неонатальный пустулезный меланоз (ТНПМ) — идиопатические пустулярные высыпания новорожденных, которые заживают с образованием мелких коричневых пигментированных макул. Это более редкое состояние, чем ТЭН, которое чаще встречается среди новорожденных с темной пигментированной кожей. Высыпания имеются уже при рождении или появляются вскоре после родов и представлены поверхностными пузырьками и пустулами, в том числе вскрывшимися с чешуйчатыми венчиками.

Пигментные пятна нередко имеются уже при рождении или развиваются на участках разрешения пустул или везикул в течение часов или первого дня жизни; иногда дети рождаются с крошечными меланоцитарными пятнышками, что указывает на везикуляцию в утробе матери. Высыпания могут локализоваться в любом месте, однако наиболее часто встречаются на лбу и на нижней челюсти. Могут поражаться ладони и стопы. При микроскопии мазков из содержимого пузырьков или пустул, окрашенных по Райту, отмечается доминирование нейтрофилов с редкими эозинофилами.

Часто ТЭН и ТНПМ путают с красной потницей. Площадь эритемы вокруг высыпаний при красной потнице меньше (1-2 мм в отличие от 20-30 мм при ТЭН). Центральные пустулы при ТНПМ могут напоминать высыпания при врожденном кандидозе, фолликулите, вызванном Pityrosporum, или бактериальном фолликулите. При везикулярных высыпаниях необходимо исключать герпетическую инфекцию (Herpes simplex). При окраске мазков содержимого пустул по Грамму при ТЭН или ТНПМ микроорганизмы не обнаруживаются. При окраске по Райту обычно определяется преобладание нейтрофилов. ТНПМ—это безобидное состояние, не требующее лечения.

Пустулы обычно исчезают к 5-7 дню жизни, оставляя после себя резидуальные пигментированные макулы, которые исчезают в период от трех недель до трех месяцев.

Транзиторный неонатальный пустулезный меланоз
Транзиторный неонатальный пустулезный меланоз.
А. Новорожденный с врожденными, тонкостенными пустулами, которые легко вскрываются.
Б. Гиперпигментированные макулы, возникающие к 10 часу жизни.

е) Мраморность кожи. Мраморность кожи представляет собой пятнистый или сетевидный рисунок цвета темной эритемы на конечностях и туловище новорожденных, который появляется при воздействии холодного воздуха. Мраморность кожи встречается в какой-то момент практически у всех новорожденных, что связано с незрелостью вегетативной регуляции сосудов кожи. Такая физиологическая мраморность исчезает при согревании, чем и отличается от врожденной теле-ангиэктатической мраморной кожи и сетчатого ливедо. Нормальная мраморность кожи исчезает самопроизвольно к 6 месяцу жизни.

ж) Изменение цвета кожи типа Арлекина. Это редкий сосудистый феномен, возникающий у детей с низким весом при рождении. При повороте ребенка на бок на соответствующей стороне тела появляется сосудистая эритема, резко отграниченная по средней линии тела от его противоположной стороны, которая при этом бледнеет. Изменение цвета обычно спадает в течение нескольких секунд после укладывания ребенка на спину, однако в некоторых случаях может сохраняться до 20 минут. Точный механизм этого необычного феномена неизвестен, однако состояние может быть связано с незрелостью вегетативных вазомоторных реакций. После 10 дней жизни изменение цвета кожи типа Арлекина встречается редко.

з) Сосательные пузыри. Сосательные пузыри могут присутствовать при рождении, как результат внутриутробного сосания, но чаще всего они наблюдаются в первые недели жизни. Обычно это одиночные, целостные овальные или линейные пузыри, эрозии или подсыхающие корочки, локализующиеся на невоспаленной коже дорзальной поверхности предплечий, запястий, пальцев или на верхней губе. Они исчезают в течение нескольких дней. Подтверждают диагноз действия ребенка, если он подносит пораженную конечность ко рту и начинает сосать в месте высыпаний. При обнаружении таких пузырей часто подозревают герпетическую инфекцию, однако высыпания при простом герпесе представляют собой пузырьки, сгруппированные на эритематозном основании, или штампованные, геморрагические эрозии.

и) Доброкачественный цефалический пустулез. Неонатальные акнеформные высыпания на лице обычно развиваются в первые 30 дней жизни приблизительноу 50% новорожденных. Считается, что эти доброкачественные высыпания опосредованы гормонами и связаны с избыточным ростом Malnssezia sp. Второе название — «дорокачественный неонатальный цефалический пустулез».

Чаще всего акне новорожденных исчезает самопроизвольно, однако в тяжелых случаях может возникнуть необходимость в терапии с использованием кетоконазола, бензоила пероксида или эритромицина. Истинные акне новорожденных, по всей видимости, встречаются значительно реже доброкачественного цефалического пустулеза—их можно отличить по наличию комедонов. Аналогичным образом акне младенцев также проявляются истинными комедонами, а иногда папулами, пустулами и даже кистами. Пример акне младенцев см. на рисунке ниже.

Акне новорожденного и младенца
а - Акне новорожденных.
Мелкие папулопустулы на щеках трехнедельного ребенка.
б - Акне младенцев.
На коже щек здоровой десятимесячной девочки наблюдаются истинные комедоны и воспалительные папулы.

к) Родимые пятна. Родимые пятна представляют собой избыточные скопления одного или более нормальных компонентов кожи на единицу ее площади: кровеносных, лимфатических сосудов, пигментных клеток, волосяных фолликулов, сальных желез, эпидермиса, гладких мышц, коллагена или эластина. Хотя большая часть родимых пятен не имеет каких-либо медицинских или психосоциальных последствий, социальное и культуральное влияние внешне заметных родимых пятен не следует недооценивать, как с точки зрения самого ребенка, так и его родителей.

Многовековая теория о материнском импринтинге все еще широко распространена во многих странах, включая США, и матери могут скрыто или активно обвиняться во врожденных аномалиях у новорожденных. С учетом селективного фототермолиза, доступного при лазерной терапии, а также улучшения качества хирургического и топического лечений, эффективность терапии у этих пациентов значительно повысилась.

Самые частые варианты родимых пятен — это лососевые («пятна цвета красной рыбы») и монгольские пятна. Простой невус (известный также как лососевое пятно, племенеющий невус, «поцелуй ангела» или «укус аиста») представляет собой капиллярную мальформацию кожи. Чаще всего он наблюдается на переносице, верхних веках и задней поверхности шеи. Простой невус встречается с высокой частотой у всех рас, в том числе у 70% белых и 59% чернокожих младенцев. Монгольские пятна, представляющие собой скопления дермальных меланоцитов, встречаются у 80-90% темнокожих детей и только у 5% белокожих.

Единичные пятна по типу «кофе с молоком» (cafe-au-lait) встречаются очень часто и представляют собой доброкачественные образования, однако обнаружение множественных пятен по типу «кофе с молоком» сопряжено с повышением вероятности развития нейрофиброматоза I типа. Другие распространенные виды родимых пятен приведены ниже.

Типичные родимые пятна новорожденных:
- Монгольские пятна.
- Простой невус—nevus simplex (пламенеющий невус, винное пятно, «щипок аиста», «поцелуй ангела»).
- Винные пятна (пламенеющий невус).
- Гемангиома.
- Эпидермальный невус, включая невус сальных желез.
- Врожденный невоклеточный невус.
- Врожденный невоцитарный невус.
- Беспигментный невус.
- Пятна по типу «кофе с молоком».

л) Гемангиомы. Младенческие гемангиомы — это самые частые опухоли детского возраста. Их необходимо дифференцировать от сосудистых мальформаций и других васкулярных аномалий. Гемангиомы детально обсуждаются в отдельных статьях на сайте - просьба пользоваться формой поиска выше.

м) Лимфангиомы. Оба типа лимфатических мальформаций, микрокистозных (лимфангиомы) и макрокистозных (кистозные гигромы) обсуждаются в отдельных статьях на сайте - просьба пользоваться формой поиска выше

н) Редкие дерматозы новорожденных. В настоящем разделе обсуждается ряд избранных дерматозов новорожденных. В таблице ниже приведен дифференциальный диагноз некоторых кожных патологий, наблюдаемых у новорожденных и младенцев.

1. Врожденная телеангиэктатическая мраморная кожа. Врожденная телеангиэктатическая мраморная кожа характеризуется персистирующей мраморностью кожи, телеангиэктазиями и иногда сопутствующей атрофией кожи. Это спорадическое состояние с неясной этиологией. В настоящее время наиболее вероятными представляются теории о сосудистой мальформации. Диагноз обычно устанавливается по клиническим данным. Обычно поражается нижняя конечность, однако локализация на туловище или верхней конечности также не является редкой.

Одновременно может наблюдаться множество сопутствующих аномалий, включая асимметрию конечностей, гемангиомы и другие сосудистые родимые пятна, пигментные невусы и врожденную аплазию кожи (ВАК). Однако у большинства пациентов прогноз благоприятный, в половине случаев отмечается уменьшение мраморности в течение первых двух лет жизни.

2. Некроз подкожной жировой клетчатки новорожденных. Некроз подкожной жировой клетчатки новорожденных характеризуется образованием плотных, ограниченных, красных или пурпурных подкожных узлов или бляшек, которые появляются на спине, щеках, ягодицах, руках и бедрах. Высыпания обычно возникают в первые две недели жизни и редуцируются спонтанно в течение нескольких недель.

3. Склерема новорожденных. Склерема, диффузное уплотнение кожи у больного недоношенного новорожденного, теперь встречается редко благодаря улучшению неонатальной помощи. Обычно состояние развивается через сутки после рождения. Кожа на ощупь плотная и фиксированная, выглядит желтой и блестящей. Всегда поражается туловище. В группе риска по этому состоянию находятся тяжело больные недоношенные новорожденные с сепсисом, гипогликемией, метаболическим ацидозом или тяжелыми обменными нарушениями. На срезах биопсийного материала наблюдается отек фиброзных перегородок, окружающих жировые дольки, но некроз жировой ткани отсутствует, что отличает это состояние от некроза подкожной жировой клетчатки новорожденных. Этиология этого редкого состояния не установлена, а детская смертность высока.

4. Врожденная аплазия кожи (ВАК). ВАК представляет собой недоразвитие кожи, обычно имеющее место в области волосистой части кожи головы, хотя может поражаться и любой другой участок тела. Обычно это изолированная находка, однако в литературе описано множество ассоциированных нарушений. ВАК не имеет единственной лежащей в ее основе причины. Некоторые случаи могут быть связаны с незавершенным развитием нервной трубки. Обычно ВАК представляет собой овальные, четко отграниченные атрофические макулы, наблюдающиеся по средней линии задней поверхности волосистой части кожи головы.

Они обычно одиночные, однако могут быть и множественными. Участки аплазии кожи всегда лишены волос. Они могут быть покрыты пузырьками, изъязвлены или иметь тонкий слой эпителиальной мембраны. По мере заживления высыпания замещаются участками атрофии, однако иногда развиваются келоидные рубцы. Могут отсутствовать все слои кожи (эпидермис, дерма и жировая клетчатка) или только некоторые из них. Диаметр пораженных участков может варьировать от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Очаги буллезного эпидермолиза при рождении могут напоминать ВАК, особенно на одной или обеих нижних конечностях. Язвы волосистой части кожи головы при аплазии кожи могут ошибочно приниматься за родовую травму.

Следует иметь в виду и другие формы врожденной ограниченной потери волос. Нельзя проводить биопсию, брать соскобы или иным образом травмировать расположенные по средней линии тела бляшки или эрозии. После детального обследования с целью исключения сопутствующих мальформаций ВАК должна подвергаться консервативному лечению с целью заживления. Позднее в детском или подростковом возрасте может быть выборочно осуществлена хирургическая ревизия рубцов с целью уменьшения косметического дефекта.

5. Симптом волосяного воротничка. «Симптом волосяного воротничка» — ободок из темных и грубых терминальных волос на волосистой части кожи головы, обычно окружающий участок врожденной аплазии кожи, дермоидную кисту, энцефалоцеле, менингоцеле или гетеротопическую мозговую ткань. Симптом волосяного воротничка сам по себе является маркером дизрафии костей черепа, и его присутствие, как и аплазия кожи, требует подробного исследования ребенка, особенно срединной линии тела и структур, образующихся из нервного гребня.

6. Анетодермия недоношенных. Особая форма ятрогенной анетодермии была описана у глубоконедоношенных детей (родившихся на 24-30 неделе гестации) с очень низким весом при рождении и длительным пребыванием в отделении интенсивной терапии новорожденых. В ретроспективном обзоре 11 случаев отмечено появление округлых, плоских атрофических пятен на груди и животе (в том числе в области вокруг пупка), которые развивались в возрасте от шести недель до пяти месяцев.

У восьми пациентов очаги были на участках, где крепились датчики приборов контроля, а у пяти пациентов перед появлением анетодермии на участках крепления датчиков наблюдались округлые экхимозные пятна. Анетодермия со временем не улучшается. Одному ребенку в возрасте семи лет была проведена хирургическая операция по корректировке обезображивающих очагов. С учетом предполагаемой связи анетодермии и травмы кожи, в основном в местах крепления датчиков, исключение возникающего давления (например, расположение датчика на вентральном участке грудной клетки, когда ребенок спал на спине) значительно уменьшало риск возникновения анетодермии.

Врожденная телеангиэктатическая мраморная кожа
Врожденная телеангиэктатическая мраморная кожа.
Обращают на себя внимание атрофические, темные, звездчатые пятна, покрытые телеангиэктазиями.
Некроз подкожной жировой клетчатки
Некроз подкожной жировой клетчатки новорожденных.
У этого ребенка на спине ко второй неделе жизни возникло эритематозное плотное образование, а затем присоединилась гиперкальциемия..
Врожденная аплазия кожи
Двое детей с врожденной аплазией кожи:
А. Эророзии на волосистой части кожи головы в области макушки. Соскобы или биопсия противопоказаны.
Б. Атрофическая, хорошо отграниченная, круглая бляшка с видимыми капиллярами на волосистой части кожи головы ребенка.
Дифференциальная диагностика изменений кожи у новорожденных детей

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Причины выпадения волос у новорожденных детей"

Оглавление темы "Неонатальная дерматология.":
  1. Особенности строения и функции кожи новорожденных детей
  2. Временные изменения кожи у новорожденных детей (транзиторные дерматозы)
  3. Причины выпадения волос у новорожденных детей
  4. Виды инфекции у новорожденных детей

Ваши замечания и вопросы: