Особенности строения и функции кожи новорожденных детей

- Многие кожные заболевания у новорожденных, грудничков и детей имеют клинические проявления, отличные от взрослых.

- Некоторые дерматозы встречаются только у новорожденных и младенцев, поэтому требуют особого внимания.

- Сбор анамнеза и методы клинического обследования у младенцев и детей отличаются от используемых у взрослых. Для улучшения комплаентности при работе с подростками необходимо использование различных коммуникативных стратегий.

- При правильном планировании и применении соответствующих возрасту пациента методов многие процедуры в педиатрической дерматологии выполняются амбулаторно.

- У младенцев повышен риск системной токсичности местных средств; такой риск особенно высок у недоношенных детей. Дети с нарушением барьерной функции эпидермиса также подвержены высокому риску чрезкожной абсорбции и токсичности.

- Инструкции по применению лекарств для педиатрических пациентов отличны от инструкций для взрослых, большинство терапевтических препаратов прописываются «вне инструкции».

Как дерматология связана с терапией внутренних болезней, так и педиатрическая дерматология неотделима от общей педиатрии. Поскольку у большинства дерматологов есть опыт изучения внутренних болезней, но они меньше сталкиваются с педиатрией и неонатологией, данное введение посвящено специфическим проблемам, которые могут возникнуть в детской дерматологии. Поскольку невозможно изложить всю педиатрическую дерматологию в одной главе, мы, вместо этого, сконцентрируем внимание на определенных заболеваниях, проблемах и методах терапии в трех возрастных категориях: младенцы, в том числе новорожденные; дети и подростки.

Обсуждаются также темы особой важности: применение лекарств в педиатрии и проблемы взятия биопсии. Кроме того, приводится обзор методов, повышающих эффективность амбулаторных процедур и манипуляций в педиатрической дерматологии.

Наиболее успешным лечение педиатрического пациента будет при его совместном ведении с неонатологом, педиатром и участковым терапевтом. Важно также учитывать роль родителей и семейные обстоятельства. Например, детям, проживающим в двух семьях (из-за развода родителей), можно назначить два разных набора лекарств, для каждой семьи в отдельности, что помогает повысить комплаентность. В таблице ниже приведены десять полезных советов практикующим детским дерматологам. При наличии доступа к Интернету, например, пациенты или родители, скорее всего, будут искать медицинскую информацию в сети, прежде чем обратиться к врачу.

Родителей и пациентов следует предупредить о том, что информация в Интернете часто бывает неточной. Целесообразно порекомендовать им специальные веб-страницы групп поддержки или брошюры, но эти ресурсы следует проверить, прежде чем дать такие рекомендации.

И наконец, при оказании педиатрической помощи всегда следует помнить известный афоризм: «Врачебная помощь может всегда приносить утешение, но лишь иногда излечение, и очень редко — полное исцеление». У родителей всегда завышенные ожидания и повышенный уровень беспокойства и озабоченности состоянием своих детей, поэтому консультация врача не должна быть торопливой.

Десять полезных советов от детского дерматолога:

1. Пациентом является ребенок, а не его родители.

2. Возможность проведения биопсии, когда к ней есть показания, не зависит от возраста (см. справочную информацию по необходимости)

3. Учитывайте семейную ситуацию: ребенок живет «на два дома»? Находятся ли родители в процессе развода?

4. Учитывайте отношение родителей к ребенку. Недоношенность? Тяжелые болезни в раннем детстве?

5. Наиболее эффективен междисциплинарный подход во взаимодействии с педиатром, неонатологом, семейным врачом. Может быть показано обращение к психиатру (например, необходимость назначения изотретиноина или трихотилломания).

6. Хроническое заболевание одного из членов семьи влияет на всю семью (например, тяжелый атопический дерматит).

7. Посоветуйте родителям подходящие интернет-ресурсы, однако обязательно проверьте их предварительно на предмет достоверности.

8. Получите согласие родителей и ребенка на проведение процедур и фотосъемку.

9. Конфиденциальность в отношении подростков необходимо соблюдать в обязательном порядке, даже если вероятна опасность для пациента или окружающих. Запланируйте прием таким образом, чтобы часть времени была посвящена обследованию пациента без родителей. Обеспечьте присутствие в кабинете «свидетеля» (средний медперсонал того же пола, что пациент) или сопровождающего на случай необходимости полного осмотра кожи.

10. Запомните афоризам, «Излечение — иногда, облегчение — часто, комфорт—всегда.»

Период новорожденности (неонатальный) включает в себя первые 30 дней жизни. Болезни кожи новорожденных развиваются гораздо быстрее дерматозов взрослых, а некоторые состояния, поначалу кажущиеся серьезными, оказываются вполне безобидными, но возможна и обратная ситуация. Младенчество начинается через 30 дней после рождения.

После рождения кожа ребенка претерпевает ряд изменений, адаптирующих его к окружающей среде. Во внутриутробном периоде кожа плода защищена первородной смазкой (vernix caseosa) и окружена амниотической жидкостью. После рождения первородная смазка ликвидируется, а кожа подвергается воздействию сухого воздуха и адаптируется к нему. Например, у всех новорожденных в норме отмечается десквамация верхней части рогового слоя, что считается естественным адаптивным процессом.

Исследования созревания рогового слоя у новорожденных пока не дали единообразных результатов, и вопрос о том, когда полностью устанавливается барьерная функция, до конца не выяснен. Стабилизация барьера, по-видимому, является динамическим процессом и зависит от баланса между различными биологическими параметрами и факторами окружающей среды. Считается, что в послеродовом периоде ускоряется созревание рогового слоя как у недоношенных детей, так и родившихся в срочных родах. Такие параметры, как толщина и pH кожи, а также гидратация рогового слоя указывают на то, что кожа новорожденного находится в процессе постоянной адаптации к внематочной среде, чем отличается от кожи взрослого человека, находящейся в стабильном состоянии.

Исследование кожи человека in vivo показывают, что роговой слой и эпидермис у младенцев тоньше, чем у взрослых и скорость трансэпидермальной потери воды (ТЭПВ) выше, однако у них выше также и концентрация воды в роговом слое. Корнеоциты и гранулоциты у младенцев меньшего размера, чем корнеоциты взрослых, что предполагает у детей более быстрый клеточный обмен.

У младенцев повышен риск системной токсичности местно применяемых веществ. Это обусловлено преимущественно более высоким показателем отношения площади поверхности тела к его массе. Кроме того, метаболизм, экскреция, распределение лекарственных веществ и их связывание с белками могут значительно отличаться от таковых у взрослых, что также повышает риск системных токсических эффектов.

Переношенные дети (> 40 недель гестации) обычно имеют уже вскоре после рождения сухую и растрескавшуюся или шелушащуюся кожу. Десквамация сухой шелушащейся кожи переношенных младенцев происходит самопроизвольно в течение первого месяца жизни. На ее месте остается нормальная, здоровая кожа. Местный уход за кожей должен включать увлажняющие средства и избегание избыточного мытья.

Недоношенные дети, особенно рожденные до 34 недель гестации, характеризуются значительно сниженной барьерной функцией эпидермиса кожи, а также более высоким соотношением площади поверхности тела к его массе, чем новорожденные, появившиеся в срочных родах. Кроме того, отклонения в метаболизме, экскреции, распределении и связывании с белками лекарственных веществ могут быть обусловлены незрелостью внутренних органов недоношенного ребенка. Местное или системное токсическое действие может возникать у недоношенных детей не только при использовании топических лекарственных препаратов, но также мыла, лосьонов или других моющих средств.

Повышенная хрупкость кожи — признак недоношенности (гестационный возраст менее 37 недель). Травмы эпидермиса и дермы могут вызывать сильную боль, усиливающуюся при рутинном уходе за ребенком. У недоношенного ребенка повышен риск инфекции и сепсиса, обусловленных персистирующими на коже микроорганизмами, проникающими через повреждения тонкой и ломкой кожи, а также через ятрогенные входные ворота. Процесс потоотделения у недоношенного ребенка функционально недостаточен, что определяет слабость процесса терморегуляции. Дисфункция теплообмена связана с недостаточной толщиной подкожной жировой клетчатки, что уменьшает теплоизоляцию, а также со слабостью вегетативной регуляции кожных сосудов и высоким показателем соотношения площади поверхности тела к его массе.

Недоношенные дети обычно помещаются в специальные инкубаторы со стабильным температурным режимом и уровнем влажности, изоляция в которых продолжается до становления у ребенка механизмов терморегуляции и водного обмена.

В 1990-х годах исследователи сообщили о благоприятном эффекте у госпитализированных недоношенных младенцев терапии смягчающими средствами на основе вазелина, снижавшей трансэпидермальную потерю воды. Затем были опробованы различные смягчающие средства (эмоленты) и схемы их применения у младенцев с разными сроками недоношенности и различным весом при рождении. В этих исследованиях целостность кожи неизменно улучшалась, однако сообщалось о трехкратном возрастании частоты системного кандидоза после терапии эмолентами у недоношенных детей с экстремально низким весом (< 1000 г) в отделении интенсивной терапии новорожденных.

Еще одна вспышка системного кандидоза была зафиксирована у новорожденных с низкой массой тела (< 1500 г) в другом неонатальном отделении интенсивной терапии. В кокрановском обзоре 2004 года был сделан вывод, что профилактическое применение местных мазей повышает риск нозокомиальной инфекции и не рекомендовалось их рутинное применение у недоношенных младенцев. В отличие от этого, рандомизированные контролируемые исследования недоношенных младенцев из бедных семей в Бангладеш показали уменьшение смертности в группе, где применялось масло семян подсолнечника или мазь «Aquaphor» методом массажа, по сравнению с группой недоношенных младенцев, не получавших массажа и эмолентов.

До тех пор, пока не будут проведены проспективные контролируемые исследования, за новорожденными (особенно при массе тела менее 1500 г), которым проводится лечение эмолиентами на основе вазелина, должен осуществляться тщательный контроль для исключения системного кандидоза.

В домашних условиях большинству младенцев достаточно принятия ванны с обыкновенной водой один или два раза в неделю; если мытье осуществляется более часто, может быть рекомендовано увлажнение непахучими, простыми эмолентами. Лицо, руки, ягодичная область и промежность могут обрабатываться ежедневно с использованием небольшого количества мягкого, не содержащего отдушек очищающего средства с нейтральным pH. Благонамеренные родители нередко купают своих детей слишком часто, а также используют множество средств по уходу за кожей малыша. Наряду с раздражением и астеатозом такая практика повышает риск развития аллергического контактного дерматита.

По существующим оценкам, в среднем новорожденный подвергается воздействию 10 средств по уходу за кожей в первый месяц жизни, что приводит к контакту с более чем 50 различными химическими веществами, токсичность которых варьирует от минимальной до значительной. Родителям следует внушить принцип «чем меньше, тем лучше».

б) Методы обследования кожи новорожденного ребенка. Полный педиатрический анамнез включает сведения о течении беременности и родах, а также семейный анамнез. Необходим сбор данных об имевших место во время беременности воздействиях, включая лекарственные, запрещенные препараты и такие инфекции, как ветряная оспа и заболевания передающиеся половым путем. Акушерские сведения, включая внешний вид плаценты и культуральные исследования, могут оказаться очень ценными.

Наиболее важным элементом при обследовании ребенка является скрупулезность. Независимо от того, обследуется ребенок на коленях родителей или на диагностическом столике, внимательного изучения заслуживают все поверхности, включая подъемы и углубления складок кожи, а также область ягодиц и промежности (включая половые органы). Сосудистое пятно, вазоконстрикторная макула или эрозия могут быть клиническими проявлениями гемангиомы. В литературе приводятся описания детей с перетяжками на пальцах и клиторе.

Врожденные проявления всех типов (например, пигментации, сосудистые изменения, аплазии) являются основанием для пристального обследования для исключения сопутствующих нарушений. Высыпания на лице, волосистой части кожи головы и на спине, расположенные по срединной линии, могут быть связаны с центральной нервной системой и не должны подвергаться биопсии без должного изучения. Область ягодиц и промежность («пеленочная область») подвержена целому ряду специфических проблем и заслуживает внимательного обследования при каждом визите. Иногда желание родителей идет вразрез с благом пациента.

Младенец особенно чувствителен к различным воздействиям и полностью зависит от заботящихся о нем людей. При составлении плана медицинской помощи следует учитывать деятельность социальных и семейных служб. Решения о хирургических вмешательствах, касающиеся младенца, необходимо принимать, исходя, прежде всего, из соображений сохранения функции, а не из косметических выгод.

Так, экстракция натального зуба показана, если нарушено грудное вскармливание; является ли такой зуб компонентом генетического синдрома или нет — вопрос отдельный.

Кожа переношенного новорожденного ребенка
Ступни переношенного новорожденного с типично сухой, сильно исчерченной шелушащейся кожей.
Также на фотографии видны пустулы—проявления транзиторного неонатального пустулярного меланоза.
Полезные советы от детского дерматолога

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Временные изменения кожи у новорожденных детей (транзиторные дерматозы)"

Оглавление темы "Неонатальная дерматология.":
  1. Особенности строения и функции кожи новорожденных детей
  2. Временные изменения кожи у новорожденных детей (транзиторные дерматозы)
  3. Причины выпадения волос у новорожденных детей
  4. Виды инфекции у новорожденных детей