Инъекции гиалуроновой кислоты: показания, методика, осложнения

Коллагены (бычий, свиной, человеческий), ранее считавшиеся «золотым стандартом» дермальных имплантатов, на рынке США больше не предлагаются.

а) Выбор пациентов. Импланты на основе гиалуроновых кислот являются хорошим выбором для пациентов, желающих достичь более длительной коррекции или более объемного наполнения ткани. Они показаны для увеличения объема носогубной складки, а к другим распространенным участкам применения относятся губно-подбородочные складки, губы, щеки и периорбитальные области. Пациенты часто ощущают, что импланты на основе гиалуроновой кислоты мягче и формируют более естественную внешность, чем коллагены, однако их необходимо предупредить о риске более выраженной эритемы, отека и кровоподтеков при введении этих продуктов.

б) Импланты на основе гиалуроновой кислоты. Гиалуроновая кислота (ГК) — полисахарид, гомологичный во всем животном мире. К разрешенным FDA формам для инъекций относятся стабилизированная гиалуроновая кислота неживотного происхождения, которую получают в процессе бактериальной ферментации, и птичья гиалуроновая кислота, выделенная из петушиных гребней. Эти формы гиалуроновых кислот для инъекций отличаются не только происхождением, но и концентрацией гиалуроновой кислоты, перекрестно-связывающим или стабилизирующим агентом, вязкостью и размером частиц.

Одни продукты гиалуроновой кислоты имеют форму бифазных гелей, содержащих перекрестно и неперекрестно связанные частицы, а другие — форму монофазных гелей, состоящих только из перекрестно связанных частиц. Бифазные продукты стабилизированной гиалуроновой кислоты неживотного происхождения (NASHA) изготавливаются цельными, а затем пропускаются через сито для формирования частиц, размер которых варьирует от 10000 на мл до 100000 на мл при концентрации гиалуроновой кислоты 20 мг/мл. Меньший размер частиц позволяет проводить инъекцию иглами меньшего калибра в более тонкие морщинки, а частицы более крупного размера лучше подходят для волюметрического наполнения. Небольшое количество неперекрестно связанной ГК может вводиться равномерной струей при слабом надавливании.

Монофазные гели гиалуроновой кислоты производятся путем варьирования количеств гиалуроновой кислоты высокого и низкого молекулярного веса, в результате чего образуется гидрогенный гель. Монофазный продукт имеется в двух вариантах: в одном содержится 24 мг/мл гиалуроновой кислоты, а в другом 30 мг/мл ГК. В качестве перекрестно связывающего агента и в монофазных, и в бифазных продуктах применяется BDDE (1,4 бутандиолдиглицидиловый эфир). Гиалуроновая кислота птичьего происхождения содержит 6 мг/мл гиалуроновой кислоты, прочно перекрестно связанной с дивинилсульфидом. Все продукты гиалуроновой кислоты поставляются в шприцах, не требующих хранения в холодильнике.

Методика контурного моделирования мягких тканей (аугментации)

в) Анестезия. Ввиду высокой вязкости, продукты гиалуроновой кислоты могут вызывать значительный дискомфорт при инъекции, поэтому большинство гиалуроновых кислот имеются в комбинации с лидокаином. Перед инъекцией рекомендуется применить, как минимум, местный анестетик. Это обычно приводит к достаточному обезболиванию при инъекциях в окологлазничную область, носогубную и губно-подбородочную складки. Однако при процедурах на губах или околоротовых морщинах показана дополнительная инфильтрация 1% лидокаином или сегментарная блокада.

г) Техника инъекции. Гиалуроновая кислота вводится, когда пациент находится в таком положении, чтобы дефект или подлежащие коррекции складки были хорошо видны, а врачу было удобно выполнять инъекцию. Лучше всего эти условия соблюдаются, когда пациент находится в наклонном положении под углом 45°. Все продукты гиалуроновой кислоты поступают с иглой, калибр которой можно выбирать для удобства инъекции и сохранения физических свойств геля. Однако, благодаря вязко-эластическим свойствам, гиалуроновые кислоты часто можно вводить иглами, подобранными в зависимости от площади или уровня инъекции. Например, игла 32G позволяет точнее выполнять инъекции в вертикальные морщины на губах, а игла длиной 11/2 дюйма может облегчить проведение инъекций в отдаленные участки. На большинстве участков гиалуроновые кислоты вводятся линейным или веерным методами, а также методом «депо».

В зонах, где необходима усиленная плотность аугментации, особенно хорошо подходит метод перекрестной «сетки». В частности, при введении гиалуроновой кислоты в носогубную складку важно перекрыть складку на всю ширину серией линейных инъекций, а затем «наложить» вторую серию инъекций под прямым углом. Это придаст структурную целостность складке и предотвратит нежелательный результат простого медиального смещения складки. Вдобавок, часто необходимо «подвесить» складку, увеличив щеку. Это обычно осуществляется глубокой болюсной инъекцией ГК высокой плотности. Инъекции в губно-подбородочную складку следует проводить аналогично инъекциям в носогубную складку, так же плавно распределяя продукт, чтобы избежать медиального смещения складки. Инъекции губ проводятся линейным методом или методом депо либо вдоль границы красной каймы губ, либо собственно в тело губы, либо комбинированно в обе области. Возможно, одним из наиболее выразительных применений гиалуроновой кислоты является коррекция разрыва вследствие деформации подглазничных впадин.

Инъекции проводятся либо под круговой мышцей глаза около глазничной кости, либо подкожно над мышцей. Внутримышечных инъекций следует избегать, так как движение в этой области повышает риск комкования продукта. Предпочтителен метод «депо», при котором на каждом проходе «депонируются» отложения очень небольших количеств гиалуроновой кислоты. Метод «проталкивания» выбирают для подбровной области. После инъекции необходим энергичный массаж, чтобы распределить продукт и свести к минимуму агрегацию частиц геля. Хотя окологлазничная инъекция гиалуроновой кислоты позволяет достичь высокого уровня удовлетворенности пациентов, лучше, если это сложная процедура будет выполнена самым опытным врачом.

Методика контурного моделирования мягких тканей (аугментации)

д) Инструкции после проведения процедуры. Сразу после инъекции гиалуроновой кислоты рекомендуется наложение льда, который следует применять регулярно в течение дня. Пациенты должны избегать манипуляций в области инъекции и экстремальных колебаний температуры в течение 48 часов после инъекции. Если инъекции выполнялись пациенту с лабиальным герпесом в анамнезе, антигерпетические препараты назначаются в течение пяти дней, начиная за один день до процедуры или в день процедуры. Если у пациентов возникают краснота, гноетечение или образование узлов, они должны сразу же обратиться к врачу.

е) Редкие осложнения. Большинство осложнений возникают вследствие неверного применения продукта. Введение этого прозрачного геля слишком близко к поверхности приводит к появлению синеватого оттенка кожи. Если его вводят слишком глубоко, чужеродное вещество может образовать бугорок. Большинство неверно размещенных имплантов гиалуроновой кислоты можно удалить путем инцизии иглой 20G и последующего выдавливания. Продукты гиалуроновых кислот содержат также небольшое количество примесей, которые могут вызвать реакции гиперчувствительности. Пациенты могут реагировать на стерильные бактериальные белки или птичьи белки, в результате чего образуются стерильные абсцессы или гранулематозные воспалительные узелки. Было показано, что эти узелки, которые выглядят гранулематозными, могут фактически быть небольшими очагами инфекции. Лечение антибиотиками, действующими против стафилококков, является первоначальной терапией выбора. Если разрешения не происходит, назначают введение раствора кортикостероидов или гиалуронидазы внутрь очага, чтобы добиться быстрого растворения продукта.

ж) Длительность косметического эффекта. В целом эффект аугментации сохраняется дольше при стабилизированных формах имплантов или формах с более сильными поперечными связями. Этот эффект возрастает при увеличении вязкости и размера частиц. Продукты на основе гиалуроновой кислоты разлагаются в процессе изоволюмической деградации. Они сохраняют постоянный объем в процессе деградации благодаря способности связывать воду. Это свойство обеспечивает длительный срок службы продукта.

В двойном слепом многоцентровом исследовании было обнаружено превосходство рестилана над зипластом на протяжении всего времени после инъекции. Через шесть месяцев 67,2% складок, в которые вводили зипласт, возвратились в исходное состояние по сравнению с 29,9% складок, пролеченных рестиленом. В сравнительном исследовании перлена и гилаформа через 6 месяцев после лечения доля пациентов с улучшением состояния носогубных складок по шкале тяжести морщин была выше в группе получавших перлен пациентов (75%), чем в группе получавших гилаформ (38%). В сравнительном исследовании переносимости и эффективности рестилена и гилаформа при лечении носогубных складок, рестилен показал большую эффективность и удовлетворенность пациентов, чем гилаформ на 12 неделе.

Бифазные и монофазные продукты стабилизированной гиалуроновой кислоты неживотного происхождения довольно устойчиво сохраняют свое действие до 12 месяцев. В настоящее время сравнительные исследования этих продуктов отсутствуют. На рисунке ниже представлена 35-летняя женщина до лечения и после терапии носогубных складок гелем стабилизированной гиалуроновой кислоты неживотного происхождения.

Инъекции гиалуроновой кислоты: показания, методика, осложнения
35-летняя женщина до (А) до и после (Б) инфильтрации рестилена в носогубные складки.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Инъекции поли-L-молочной кислоты (PLLA): показания, методика, осложнения"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.11.2019

Ваши замечания и вопросы: