Инъекции поли-L-молочной кислоты (PLLA): показания, методика, осложнения

а) Выбор пациентов. Поли-L-молочная (PLLA) кислота одобрена FDA для лечения липоатрофии, ассоциированной с инфекцией вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), и для косметической коррекции мелких и глубоких дефицитов контура лица. В настоящее время PLLA завоевывает популярность в Соединенных Штатах в качестве импланта с широким спектром показаний, который не требует затрат времени на восстановление после процедуры и действует длительно.

Уникальность PLLA состоит в том, что это вещество не увеличивает объем непосредственно, а является биостимулятором, который вызывает утолщение тканей в течение нескольких месяцев после многократных сеансов лечения. Поэтому PLLA является идеальным имплантом для пациентов, которые желают постепенных и незаметных изменений. Поскольку PLLA действует, инициируя реакцию тканей на инородное тело, она не подходит для пациентов, применяющих иммуносупрессивные или противовоспалительные препараты, и оказывает максимальный эффект у молодых пациентов. PLLA можно использовать для увеличения объема в области носогубной и губно-подбородочной складок, подбородка и линии подбородка, щечных впадин и висков.

Некоторые врачи считают, что PLLA является хорошим средством для увеличения объема дорсальной стороны стареющих кистей, однако в этой области существует риск образования узелков. Не рекомендуется применять PLLA для губ и с осторожностью использовать в периорбитальной области.

Методика контурного моделирования мягких тканей (аугментации)

б) Импланты на основе поли-L-молочной кислоты (PLLA). PLLA для имплантации — это то же вещество, что применяется в рассасывающемся шовном материале, то есть биосовместимое и биологически разлагающееся. PLLA поставляется в стеклянном флаконе в форме лиофилизованного порошка, содержащего карбоксиметилцеллюлозу в качестве эмульгатора и маннитол в качестве осмотического агента. Многократные инъекции PLLA вероятно инициируют иммунный ответ, который в итоге приводит к активации фибробластов и отложению коллагена. Высококачественные ультразвуковые изображения, сделанные до и после серии терапевтических сеансов, подтверждают наличие у исследуемых пациентов утолщения дермы, однако точный механизм этого явления неизвестен.

в) Анестезия. PLLA готовят как минимум за два часа до применения. Некоторые врачи предлагают готовить препарат как минимум за 8 часов до применения, чтобы частицы PLLA полностью напитались водой, и образовалась полноценная суспензия. Инструкция рекомендует разводить порошок в 3-5 мл стерильной воды, однако, согласно консенсусу врачей, применяющих этот продукт в настоящее время, его разводят как минимум в 5 мл растворителя. Поэтому можно заранее развести порошок в 4 мл стерильной воды, а непосредственно перед инъекцией добавить во флакон 1 мл 1% раствора лидокаина. Это уменьшит боль при инъекции. Кроме того, пациенты по желанию могут перед процедурой применить местный анестетик, содержащий либо 4% лидокаина, либо 20% тетрациклина.

г) Техника инъекции. Ввиду диффузного воздействия инъекций PLLA в области всего лица, рекомендуется вводить пациенту инъекции в положении лежа на спине. PLLA вводят иглами 25-26 калибра. Из-за риска склеивания частиц бутылочку необходимо часто взбалтывать в ходе процедуры. Врач должен тщательно контролировать количество вводимого материала, поэтому настоятельно рекомендуются шприцы объемом 1 мл. При инфильтрации PLLA применяется диффузный метод сетки с наложением линий и ниточные инъекции. Введение продукта методом «депо» больше не рекомендуется. Принцип состоит в том, чтобы вводить PLLA в те зоны, где проявится непосредственное воздействие местного изменения объема, или же, заполняя и суспензируя вышерасположенные участки, воздействовать на соседние зоны. Инъекции в нижней части лица проводят диффузно, на широкой площади, размещая линейные 0,1-миллилитровые инъекции на расстоянии 2 мм друг от друга.

Рекомендуется не заполнять складки непосредственно, а выполнять инъекции в ширину, чтобы складки растянуть. Во время процедуры волюметрическая коррекция не проводится, скорее, стараются распределить раствор PLLA диффузно. В нижней части лица (щеки, носогубная складка, линия подбородка, губно-подбородочная складка, подбородок) материал вводят до субдермального уровня. В верхней части лица (виски и периорбитальная зона) коррекцию проводят методом депо и вводят 0,05 мл раствора PLLA под надкостницу или близко к ней. Таким способом можно распределять не более 0,5 мл раствора. Если просвет иглы забивается, прежде чем продолжить процедуру, ее следует извлечь и либо заменить, либо очистить. Многие врачи обнаружили, что применение длинных игл (1,5 дюйма) лучше способствует равномерной дисперсии продукта.

Методика контурного моделирования мягких тканей (аугментации)

д) Инструкции после проведения процедуры. Сразу же после инъекции зоны терапии следует энергично массажировать, чтобы равномерно распределить суспензию в тканях. Комочки материала не должны пальпироваться. Если врач убеждается, что этого не происходит, массаж можно продолжить в течение пяти минут. Затем в течение 20 минут к лицу прикладывают лед. После этого можно нанести обычный макияж и возобновить повседневную деятельность. В течение следующей недели пациенту необходимо массировать зоны инъекции в течение 5 минут, по меньшей мере 2 раза в день. Поскольку после каждого сеанса аугментация минимальна, пациентов уведомляют, что им необходимо посещать врача с интервалами в шесть недель для последующих сеансов.

В случае применения PLLA важно следовать правилу «Лечи, выжди, оцени». Для проявления итоговой аугментации может потребоваться около месяца или больше, поэтому необходимо терпение, чтобы избежать гиперкоррекции. В среднем у пациентов с косметическими проблемами для проявления достаточно полноценной аугментации потребуется 3-6 сеансов. Для пациентов с тяжелой липоатрофией необходимы как минимум 6 сеансов, нередко с инъекцией двух флаконов препарата за один сеанс.

е) Редкие осложнения. Поверхностные инъекции PLLA чаще всего приводят к образованию видимых папул. Этот риск увеличивается при разведении препарата неадекватным количеством жидкости. В литературе сообщалось о замедленном образовании подкожных частиц. Такие пальпируемые папулы чаще всего невидимые, бессимптомные, невоспаленные и не требуют лечения. Если они беспокоят пациента, можно сделать попытку раздробить папулы инъекцией в них стерильной воды или же разделить их иглой с калибром 27G. Данные 8-летнего исследования безопасности применения инъекционных имплантатов подтверждают снижение риска образования узелков с увеличением разведений. Крупные видимые узелки в качестве побочного эффекта с поздним началом наблюдаются редко. Может помочь внутриочаговая инъекция кортизона, поскольку они часто воспаленные и гранулематозного характера. В случае устойчивых к терапии или деформирующих узелков вариантом является хирургическое удаление.

ж) Длительность косметического эффекта. Считается, что эффект инфильтрации PLLA длится два года или более с постепенной резорбцией и разложением продукта в молочную кислоту в течение 2-3 лет.

Инъекции поли-L-молочной кислоты (PLLA)
Женщина 39 лет до (А) и четыре месяца спустя (Б) после последнего из двух сеансов применения препарата «Скульптра» в нижней части лица.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Инъекции кальция гидроксиапатита (CaHA): показания, методика, осложнения"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.11.2019

Ваши замечания и вопросы: