а) Диагностика вирусных инфекций кожи. Для диагностики вирусных инфекций используется несколько лабораторных методов. Эти методы базируются на идентификации вируса, как в культуре, так и путем определения вирусных антигенов, а также на применении непрямых методик, таких как микроскопия и серология. В лабораторной диагностике вирусных инфекций все чаще применяется новая молекулярная диагностическая методика, основанная на определении вирусных нуклеиновых кислот.

Результаты любого диагностического метода необходимо интерпретировать в контексте клинической картины. Всегда следует учитывать сочетанные с вирусом инфекции, не относящиеся к вирусному заболеванию. В настоящее время для многих вирусов серийно выпускаются чувствительные и специфические быстрые тесты на молекулярной основе.

Золотым стандартом является традиционная диагностика выделения вируса в культуре клеток. При необходимости, более точную идентификацию культивированного вируса устанавливают с помощью специфических тестов на вирусную нуклеиновую кислоту или вирусный антиген. Культуральный метод для ВПГ довольно чувствительный, диагностические изменения в клетках часто появляются через 1-2 дня после инокуляции. Близкородственный вирус опоясывающего герпеса (VZV) вырастить в культуре довольно сложно, что часто приводит к ложноотрицательным результатам.

При необходимости культурального анализа, образцы, взятые в момент острого эпизода на ранней стадии болезни, часто дают более точные результаты, чем образцы, взятые на поздних стадиях. При везикулярных клинических формах жидкость из ранней везикулы типично является хорошим источником вируса. Материал из очагов невезикулярных экзантем с меньшей степенью вероятности даст положительный результат.

Образцы собирают в стерильную пробирку с 2-5 мл буферного изотонического солевого раствора, содержащего пенициллин и стрептомицин. Собранный материал на льду следует лучше всего немедленно транспортировать в лабораторию. Альтернативно, образцы при возможности замораживают при -70 °С. Необходимо указать подозреваемый патоген (или патогены), поскольку это может определить тип клеточной культуры или тестовое животное для инокуляции.

Имеются другие диагностические тесты, которые могут дать результаты быстрее, чем выделение вируса в культуре. Такой подход особенно продуктивен для определения вирусов, которые сложно вырастить в культуре, а также, например, для папилломавирусов, для которых отсутствует воспроизводимая культуральная система. Методом прямой микроскопии можно идентифицировать характерные клетки, как в случае мазков Тцанка на герпесвирус (этот тест не дифференцирует вирусы простого и опоясывающего герпеса) или характерные тельца включения в инфицированных вирусом контагиозного моллюска клетках. Для очагов, содержащих большое количество вирусных частиц, морфологическую идентификацию вируса можно установить с помощью электронной микроскопии очага или его содержимого, хотя этот метод требует высокоточного лабораторного оборудования, дорогостоящий и доступен не повсеместно.

Эффективны и широко доступны быстрые диагностические тесты на вирусные антигены. Флуоресцентное определение антител обычно применяется для идентификации и дифференцировки между инфекциями ВПГ-1, ВПГ-2 и VZV. Другими методами идентификации вирусного антигена с применением вирус-спец-ифических антител являются радиоиммунный анализ, иммуносорбентный анализ с ферментной меткой, им-мунопероксидазный метод и иммуноэлектронная микроскопия.

Серологические исследования, определяющие вирусные антитела, могут использоваться в эпидемиологических целях, для идентификации инфекций таких вирусов, как ВИЧ и гепатит В, а также в ситуациях, в которых сыворотка в острой стадии содержит диагностические антитела, как в случае гетерофильных антител при инфекционном мононуклеозе. В целом, наиболее точным методом серологической диагностики этого острого вирусного заболевания является сравнение титров антител иммуноглобулина G в сыворотке острой и конвалесцентной стадий. Ограниченность этого метода состоит, однако, в ретроспективной постановке диагноза. На острую стадию может указывать также положительный титр иммуноглобулина М.

Забор материала острой стадии необходимо производить как можно раньше, а материал конвалесцентной стадии берется спустя 2-4 недели. Сыворотку следует сразу же отделить от форменных элементов крови и поместить в холодильник, а предпочтительнее заморозить при -20°С до проведения анализа одновременно на обоих образцах. Четырехкратное увеличение титров антител между острой и конвалесцентной стадиями обычно указывает на недавнюю инфекцию. Для идентификации определенного типа реакции антиген-антитело применяются различные методы, причем эффективность любого конкретного анализа частично обусловлена типом вируса.

Культуральные методы имеют некоторые, связанные со специфичностью вируса ограничения, однако любой вирус можно теоретически идентифицировать по составу вирусной нуклеиновой кислоты, если для специфического вируса (или вирусов) имеется достаточное количество проб и праймеров. Молекулярные диагностические методы оказали большое влияние как на лабораторную идентификацию, так и на наше понимание роли микробов при определенных заболеваниях.

Чаще всего молекулярные тесты базируются на методе полимеразной цепной реакции (ПЦР), но для диагностики вирусных инфекций могут применяться другие молекулярные методы, в том числе Саузерн-блот гибридизация и гибридизация in situ.

Тесты на основе ПЦР и родственные методики являются высокоспецифичными, а также очень чувствительными, нередко способными среди 10000 клеток обнаружить всего одну инфицированную клетку. Основным недостатком ПЦР является тот факт, что высокая чувствительность метода создает возможность ложноположительных результатов вследствие перекрестной контаминации минимальными количествами вирусной нуклеиновой кислоты. Тщательное внимание к деталям и соответствующий контроль, а также технология закрытой системы, которая все больше применяется, обычно помогают преодолеть этот потенциальный недостаток. Метод ПЦР in situ, сочетающий чувствительность ПЦР с гистологической локализацией, является еще более усовершенствованным методом определения вируса.

Картина кожных проявлений вирусной инфекции иногда достаточна для клинического диагноза. Выбор точного метода лабораторной диагностики, если она необходима, будет зависеть от комбинации факторов, таких как ресурсы, клиническое подозрение на заболевание, дифференциальная диагностика, немедленное получение результатов и точность теста.

б) Лечение и профилактика вирусных инфекций кожи. Вирусы являются достаточно трудной терапевтической мишенью, поскольку их репликация происходит только в пределах клетки-хозяина и опирается на происходящие в клетке процессы биосинтеза. Специфическая, нацеленная на вирус противовирусная терапия не может осуществиться без последствий для организма-хозяина. Стратегии, направленные на уникальные функции вируса или вирусных белков, являются решающими для безошибочной диагностики, терапии и профилактики заболевания. Для эффективной терапии необходимо знать специфику вирусного цикла и вирусных белков.

Для лечения вирусных инфекций разрешено более 40 лекарств, и некоторые из них играют ключевую роль в терапии кожных вирусных инфекций. Большинство этих лекарств обладают гиростатическим, но не вирицидным действием. Системные и местные медикаменты, применяемые для лечения таких инфекций, включают ингибиторы вирусных ферментов и вирусных рецепторов, препараты химиотерапии и иммуномодуляторы. Более глубокое понимание циклов специфических вирусов, взаимодействий вирусов с клетками-хозяевами и иммунного ответа хозяина способствовало повышению эффективности терапии некоторых вирусных инфекций. Специфические методы противовирусной терапии рассматриваются в соответствующих главах данного раздела.

Хотя в последние десятилетия наблюдается значительный прогресс в противовирусной терапии, особенно в лечении ВИЧ-инфекции, инфекции герпесвирусов и вирусов гриппа, стратегии, нацеленные на профилактику вирусной инфекции, для большинства вирусов пока оказались более успешными, чем специфическая терапия развившихся инфекций. Вакцины оказались исключительно полезными в профилактике различных вирусных болезней и являются одним из первостепенных медицинских достижений двадцатого столетия.

В 2006 году Управление по надзору за качеством продуктов и лекарственных средств США одобрило две новых противовирусных вакцины: профилактическую вакцину против опоясывающего герпеса для лиц 60 лет и старше и профилактическую вакцину против генитальной инфекции ВПЧ у женщин для профилактики рака шейки матки, вызываемого ВПЧ-16 и ВПЧ-18, и генитальных бородавок, вызываемых ВПЧ-6 и ВПЧ-11. Еще одна вакцина для профилактики рака шейки матки, вызванного ВПЧ-16 и ВПЧ-18 (но не против ВПЧ-6 и ВПЧ-11) была одобрена в 2009 году. В настоящее время исследуется ряд других вакцин, в том числе для ВПГ, цитомегаловируса, вируса денге, вируса Западного Нила и ВИЧ.

Технология рекомбинантной ДНК позволяет разработать эффективные, неинфекционные, субъединичные вакцины, состоящие только из вирусного белка (такие, как вакцины против ВПЧ и вируса гепатита В), в отличие от традиционных вакцин, которые содержат либо ослабленные штаммы патогена, либо инактивированный препарат целого вируса. Кроме вакцин, которые индуцируют активный иммунитет в избранных клинических ситуациях, полезно пассивное назначение специфических антител вскоре после контакта с вирусом, например детям с ослабленным иммунитетом при контакте с вирусом ветряной оспы, а также при острых инфекциях бешенства. Чувствительные процедуры для определения вирусов гепатита В, гепатита С и ВИЧ у потенциальных доноров крови резко уменьшили частоту передачи этих возбудителей при переливании крови.

Мероприятия органов общественного здравоохранения, в частности пропаганда безопасного секса, применения одноразовых игл, контроля москитов и соблюдения гигиенического мытья рук, продолжают сохранять первостепенное значение для профилактики вирусных заболеваний.

- Вернуться в оглавление раздела "дерматология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.5.2019