Депрессия от изотретиноина - роаккутана

Еще одна проблема, которую нам нужно рассмотреть, — возникновение депрессии, вызываемой изотретиноином. Препарат остается под подозрением как истинная, если не частая, идиосинкразическая причина депрессии. Пока исследования депрессии и терапии изотретиноином в большинстве случаев не подтвердили наличие такой связи, важно, что мы признаем риск и возможность возникновения депрессии в редких отдельных случаях.

Нет отрицания того, что есть случаи, в которых существует временная взаимосвязь изотретиноина с депрессией или изотретиноином и суицидом. Вопрос заключается в том, является ли сам изотретиноин причиной.

За последние 30 лет я видел четырех пациентов, у которых вставал вопрос о депрессии. Первой была молодая женщина, которая была настолько сильно подавлена после 6 нед приема изотретиноина, что потребовала направление в психиатрическое отделение. Это произошло до того, как был поднят вопрос о взаимосвязи депрессии и изотретиноина. Для того чтобы лечение изотретиноином было безопасным, она начала принимать контрацептивы. В то время (начало 1980-х) уровень эстрогена в контрацептивах был выше и потенциальная возможность возникновения депрессии от их приема намного перевешивала наши мысли по поводу изотретиноина.

Ее депрессия была приписана контрацептивам. Впоследствии она прекратила прием обоих препаратов, и никаких изменений не произошло.

В следующих двух случаях пациенты, один мужчина и одна женщина, сообщили о симптомах депрессии вскоре после начала приема изотретиноина. Обоих подробно расспросили об их диете. Оба привычно избегали овощей, содержащих витамин А, и не принимали никакие добавки. Оба прекратили прием изотретиноина на 2 нед и на 10-14 дней были переведены на добавки с витамином А (8000-10 000 ME). Затем оба вернулись к изотретиноину и завершили курс без каких-либо происшествий.

О четвертом пациенте я узнал от его родителей, которые сообщили о его самоубийстве через 4 мес после успешного завершения курса изотретиноина. В этом случае были личные, поспособствовавшие этому проблемы, и звонок был сделан, чтобы поблагодарить меня за помощь, которая позволила молодому человеку перед его уходом провести, как они сказали, «лучшие несколько месяцев его юности».

В первом случае нет никаких сомнений, что контрацептивы у определенного процента женщин вызывают депрессию, открывая возможности для простого совпадения.

Во втором и третьем случаях я подозреваю (но не могу доказать), что люди с дефицитом витамина А имеют к нему множественные рецепторы, разбросанные по всему организму, и они не заняты естественным лигандом, самим витамином А. Поэтому эти рецепторы остаются открытыми для изотретиноина, случайного лиганда, дающего непредсказуемые результаты, включая возможность развития «куриной слепоты». К сожалению, нет практического способа, чтобы доказать эту теорию. Тем не менее у любого пациента с дефицитом витамина А в анамнезе существует незначительный риск возникновения дополнительной токсичности витамина А, если принимать его ежедневно в дозе 10 000 ME в течение недели или 10 дней до начала приема изотретиноина.

В июне 2000 г. во вкладыше из упаковки Аккута-на в разделе «Особые указания» было сказано: «Так как Аккутан является производным витамина А, пациентам рекомендуется избегать употребления витаминов, содержащих витамин А, во избежание возникновения дополнительного токсического эффекта». Это было написано, очевидно, без учета относительно безопасных 400 000 ME витамина А, которые Клигман использовал в своем исследовании. Не было никаких доказательств того предостережения, которое было приведено в «Особых указаниях» во вкладыше препарата, написанном задолго до создания доказательной медицины.

Роаккутан - изотретиноин

Мой опыт с двумя пациентами, которые страдали от депрессии, а затем получали добавки с витамином А с последующим проведением успешной терапии изотретиноином, позволяет предположить, что дефицит витамина А предрасполагает к появлению токсичности изотретиноина. Эта идея звучит неправдоподобно, поэтому она, вероятно, находится на непреодолимом расстоянии от клинического доказательства, и мы никогда не увидим на ней кохрейновскую печать одобрения доказательной медицины. Тем не менее иногда я назначаю добавки кандидатам на изотретиноин, чей пищевой анамнез указывает на недостаточное потребление витамина А, и предлагаю этот подход в качестве практичного и недорогого метода профилактики, когда бы ни поднимался вопрос о депрессии.

Что касается четвертого пациента, то с увеличивающимся количеством сообщений становится очевидным, что существует группа людей, которые выглядят уравновешенными, нормальными, трудоспособными и счастливыми во всех отношениях, но страдают от скрытой депрессии. В недавнем опубликованном обзоре утверждается следующее:

Психологические нарушения, включая депрессию и другие суицидальные наклонности, чрезвычайно распространены в подростковом возрасте и явно увеличиваются при наличии акне, особенно тяжелой степени. Изотре-тиноин, по-видимому, не увеличивает этот риск. Должен быть проведен рутинный скрининг психологических нарушений среди подростков, особенно тех, у которых есть акне. Назначение изотретиноина не противопоказано пациентам с проявлениями депрессии.

Так каков же практический подход при назначении изотретиноина перед лицом психологических и психических тревог? Если пациент уже подавлен, находится на учете у психиатра и принимает соответствующие препараты, я разъясняю гипотезу о дефиците витамина А, собираю пищевой анамнез и рекомендую 2 нед перорально принимать 10 000 ME витамина А. Так как изотретиноин является производным витамина А, а витамин А жирорастворимый, они оба должны приниматься с жирной пищей. В Соединенных Штатах я рекомендую чайную ложку арахисового масла — но не сливочного из козьего или коровьего молока. Хорошо работает оливковое масло, но его труднее принимать. Квадратный «кусочек» (олео) маргарина, распределенный по тосту или крекеру, сделает то же самое, что и пара желатиновых капсул рыбьего жира.

Чтобы развеять сомнения, витамин А рекомендуется независимо от пищевого анамнеза. Я объясняю, что использование изотретиноина у пациентов, уже получающих лечение от депрессии, нормально и приемлемо, большинство психиатров хорошо осведомлены об этом и приветствуют ту помощь, которую предоставляет изотретиноин. На самом деле я говорю своим пациентам и их родителям: «Я бы тоже был в депрессии, если бы мне нужно было прийти на работу с таким акне. Но я надеюсь, что мы сможем избавиться от одной из главных причин вашей депрессии». Это может звучать «многообещающе», и с каким-либо другим лекарством было бы рискованно делать такое заявление, но изотретиноин прошел испытание временем и при правильном использовании показывает превосходные результаты.

Когда все обсуждено, все одобрено и комфортно, я приступаю к назначению низкой дозы (20-40 мг ежедневно с арахисовой пастой), и у меня есть твердое (иногда прописанное) понимание, что если появятся какие-либо нежелательные эффекты, то прием лекарства будет прекращен и мне немедленно сообщат об этом — для этой цели я даю номер своего мобильного телефона.

Если в семейном анамнезе есть депрессия или синдром биполярного расстройства, но клинических признаков депрессии нет, я разъясняю ситуацию. Объяснение дается лечащему врачу. Опять же, настоятельно рекомендуются добавки с витамином А, несмотря на запрет iPLEDGE. Повторюсь, не было никаких доказательств того предостережения, которое было приведено в «Особых указаниях» во вкладыше препарата, написанном задолго до создания доказательной медицины.

Если беспокойство исходит от пациента или родителей, читающих интернет или буклет iPLEDGE, при отсутствии депрессии, подход тот же самый — предлагается витамин А.

Явно страдающему депрессией пациенту или редким пациентам с дисморфофобией и обсессивно-компульсивным расстройством (что угодно, от самоповреждений до навязчивого использования увеличивающего зеркала), прежде тем пойти дальше, я рекомендую обратиться за профессиональной психиатрической помощью. Во ВСЕХ случаях должен быть задан вопрос о суицидальных мыслях.

Дополнительный психологический груз, возложенный на жизни пациентов программой iPLEDGE, имеет преимущества, но мы теряем пациентов, которые могли бы выиграть от менее жесткого административного подхода. И это, конечно, затягивает решение проблемы. С другой стороны, если отрицательная сила программы iPLEDGE могла бы быть использована для убеждения всех пациентов и профессионалов, которые лечат пациентов с акне, начинать терапию с первого визита, согласно принципам, изложенным в этой книге, агрессивная профилактика привела бы к гораздо меньшей потребности в изотретиноине.

Метод iPLEDGE неудобен для всех заинтересованных сторон. Это одна из причин, по которой в своей практике я никогда не назначаю изотрети-ноин в первый визит женщинам и очень редко мужчинам, являющимся новыми пациентами. Я настаиваю, чтобы они нашли время, 48 ч, выходные, неделю, на внимательное изучение буклета iPLEDGE. Если возраст меньше 18 лет, то ознакомиться должны и родители (обязательно, когда требуется подпись родителя) или доверенная вторая либо третья сторона. Этот буклет доступен онлайн и в некоторых деталях поднимает вопрос о депрессии и суициде, подготавливая пациентов и родителей (при условии, что они прочитали весь буклет) к моим вопросам с глазу на глаз, прежде чем я подпишу форму информированного согласия iPLEDGE и выпишу рецепт.

Мой сценарий прост: «Вы читали инструкцию, вы осознаете, что есть опасения относительно депрессии и суицида, у вас есть какие-то еще вопросы или опасения?»

Для основной публики брошюры iPLEDGE с прилагаемыми к ней листами информированного согласия являются пугающими документами. В них не выбирают выражения. Они созданы, чтобы защищать. Они помогают защитить пациента в случае отсутствия информированного согласия, они помогают защитить врача против обвинений в непредоставлении информированного согласия (когда осуществляется часть процесса подписания информированного согласия), и они помогают предотвратить влияние известного тератогена на плод.

Для многих пациентов и их родителей эти документы являются «тяжелым чтением». На самом деле примерно 15% из тех, кого отправляют домой ознакомиться с документами iPLEDGE, никогда не приходят обратно в кабинет. Судя по разговору, который возникает после заданного вопроса, часто это голос против необходимости предохранения, а не против самого изотрети-ноина. Другие 10% или около того возвращаются назад, но хотят избежать приема препарата по каким-либо другим причинам. Подробно обсуждаются альтернативные методы лечения, которые на предыдущем визите были представлены как возможные варианты терапии.

- Вернуться в оглавление раздела "дерматология."

Оглавление темы "Препараты для лечения прыщей (акне).":
  1. Комедолитики ретиноиды при прыщах (акне)
  2. Бензоила пероксид при прыщах (акне)
  3. Салициловая кислота при прыщах (акне)
  4. Азелаиновая кислота и сера при прыщах (акне)
  5. Цинк при прыщах (акне)
  6. Резорцин при прыщах (акне)
  7. Изотретиноин (роаккутан, аккутан) при прыщах (акне)
  8. Врожденные пороки от изотретиноина (роаккутана)
  9. Воспалительное заболевание кишечника от изотретиноина - роаккутана
  10. Депрессия от изотретиноина - роаккутана

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: