В постановке диагноза могут помочь физикальные данные, сведение о воздействии в анамнезе, установленный укус клеща или симптомы, типичные для болезни Лайма. При наличии классической МЭ или синдрома Баннварта диагноз болезни Лайма может быть установлен лишь на основании клинических проявлений. Диагностические трудности возникают при наличии других — кожных, сердечных, неврологических или костно-мышечных симптомов в отсутствии анамнеза МЭ или укуса клеща.

а) Прямое определение Borrelia burgdorferi. Общеизвестно, что данный организм трудно выделить даже с применением специальных красителей, к которым относятся метод импрегнации серебром по Вартину-Старри, модифицированный по Дитереле (Dieterle) или Bosma-Steiner. Недавно был разработан новый модифицированный иммуногистохимический метод микроскопии с плавающей фокусировкой (МПФ), надежно выявляющий организм в фиксированных формалином и залитых парафином тканях, чувствительность которого превосходит основанные на ПЦР методы (96,0% по сравнению с 45,2%) при практически одинаковой специфичности (99,4% по сравнению с 100%), что, учитывая разницу в чувствительности, не столь значительно. Новый метод учитывает скудное присутствие этих спирохет в тканях и их крошечный размер (0,2 мкм толщиной). Метод МПФ довольно быстрый, надежный и сравнительно недорогой, что придает ему дополнительные преимущества.

Золотым стандартом диагностики болезни Лайма является посев культуры В. burgdorferi. Однако необходимость наличия специальной среды и медленный рост организма делают этот метод непригодным в клинических условиях. В. burgdorferi может быть быстро выделена из биоптатов МЭ или ХАА, а также из образцов спинномозговой жидкости при менингите. Последние исследования также продемонстрировали, что организм может быть выделен из крови до 50% случаев у нелеченых взрослых пациентов с МЭ. Однако посев обычно нечувствителен у пациентов с внекожными проявлениями болезни Лайма, особенно на последних стадиях заболевания.

Методы на основе ПЦР, хотя и применяются для обнаружения ДНК В. burgdorferi в биоптатах кожи и синовиальной жидкости пациентов с МЭ и артритом Лайма, имеют различную чувствительность (30-90%) в зависимости от штаммов Borrelia, субстрата (свежезамороженные срезы или фиксированная в формалине и залитая парафином ткань) и праймеров (специфических для штаммов, патогенных для человека). Однако ПЦР диагностика ДНК В. burgdorferi не одобрена FDA, и рутинное применение метода не рекомендуется.

б) Серологическая диагностика болезни Лайма. Для подтверждения клинического диагноза болезни Лайма главным лабораторным методом является иммунологическая диагностика. В США FDA одобрило более 70 различных иммунных методов диагностики болезни Лайма — главным образом иммуноферментный анализ (ИФА) и Вестерн-блот. В методе ИФА используются цельноклеточные лизаты В. burgdorferi sensu lato или реже очищенные антигены В. burgdorferi для выявления как анти- В. burgdorferi антител IgG и/или IgM в образцах.

Хотя и относительно специфичный, метод ИФА связан с высокой частотой ложно-положительных результатов. Пациенты с аутоиммунными заболеваниями (волчанкой, ревматоидным артритом), вирусом Эпштейна-Барр, бактериальным эндокардитом и другими заболеваниями вследствие укуса клеща подвержены повышенному риску ложноположительных результатов при серологическом тестировании на IgM и на сифилис; а пациенты с системной красной волчанкой, эрлихиозом и бабезиозом или инфекцией Н. pylori — риску ложноноложительных результатов при серологическом тестировании на IgG. Предполагается, что новый тест ИФА с использованием только небольшого пептида константного региона IgE В. burgdorferi имеет большую специфичность, чем исследование с помощью ИФА цельноклеточного лизата.

Это исследование, также известное под названием тест на пептид С6, определяет только антитела IgG, но антитела IgG к пептиду С6 в течение заболевания появляются рано, и чувствительность метода у пациентов с ранним началом заболевания была сравнима с таковой при определении IgM методом ИФА в цельноклеточном лизате. Вестерн иммуноблот более специфичен, так как выявляет антитела к отдельным компонентам В. burgdorferi. В настоящее время не существует повсеместно принятых стандартов или критериев серодиагностики болезни Лайма ни в Европе, ни в Азии, частично вследствие наличия многочисленных штаммов В. burgdorferi, имеющих лишь частичную антигенную реактивность в условиях исследования.

в) Современные рекомендации для использования серодиагностики при болезни Лайма. Вследствие ограничений, особенно высокой частоты ложноположительных результатов в общей популяции, серологические исследования необходимо выполнять лишь на основании клинической возможности заболевания только для подтверждения диагноза. Серодиагностика полезна для пациентов с умеренной вероятностью болезни Лайма — а именно для пациентов в эндемических областях и с наличием признаков и симптомов, совпадающих, но не специфичных для болезни Лайма (например, парез лицевого нерва, артрит или нарушения проводимости атриовентрикулярного узла в отсутствие МЭ). [Пациентам, проживающим в эндемических районах и имеющим подтвержденную МЭ, диагноз ставится только на основании клинической картины без лабораторных исследований.

Исследование лучше не выполнять у пациентов с нечетким подозрением на заболевание (пациенты, не находящиеся в эндемических районах или без специфических системных симптомов или после укуса клеща), так как частота ложноположительных результатов значительно превосходит истинно положительные результаты]. Возможный алгоритм ведения пациентов с сыпью, МЭ, показан на рисунке ниже.

Как только принято решение о серологическом исследовании, в настоящее время рекомендуется двухэтапное исследование, начинающееся с высокочувствительного теста ИФА. Если ИФА отрицательна, вероятность болезни Лайма низкая, и дальнейшее исследование обычно не рекомендуется. Однако если тест положителен или не определен, для подтверждения результатов рекомендуется выполнение Вестерн иммуноблота. Считается, что специфичность такого двухэтапного подхода на поздней стадии болезни Лайма составляет 99-100%. Если на ранней стадии заболевания тесты отрицательны, их можно повторить через 3-4 недели. Однако, ранняя антибиотикотерапия может предотвращать образование антител. Важно отметить, что у пациентов с нелеченым заболеванием более одного месяца определение антител IgM выполнять не нужно.

Положительный Вестерн блот на антитела IgM с отрицательным Вестерн блотом на антитела IgG в данных условиях указывает на отрицательный результат вследствие высокой частоты ложноположительных результатов на IgM. Отрицательные результаты серодиагностики у пациентов с подозрением на болезнь Лайма практически исключают диагноз. И, наконец, так как титры антител IgG и IgM могут сохраняться долгие годы, несмотря на антибиотикотерапию, персистирующие положительные серопризнаки сами по себе не указывают на неудачное лечение, как и не доказывают недавнюю инфекцию или реинфекцию. В настоящее время не существует исследований, подтверждающих успешную эрадикацию микроорганизма после лечения.

Несколько недавних исследований показывают, что применение двухступенчатого тестирования в случае болезни Лайма может привести к гиподиагностике лайм-боррелиоза. Качество традиционных иммуноферментных анализов при неизогенных генотипах В. burgdorferi недостаточное, что на ранних стадиях заболевания приводит к низкой чувствительности у пациентов, инфицированных этими штаммами. Тест на антитела к С6-пептиду Лайма функционирует лучше в диапазоне генотипов В. burgdorferi и с европейскими штаммами В. garinii и В. afzelii. Новые стратегии с применением С6-пептида в качестве одноэтапного теста или С6-полоски на втором этапе вестерн-блоттинга с определением IgG- антител показали перспективные результаты, но необходимо дальнейшее подтверждение этих результатов, прежде чем рекомендовать внедрение таких стратегий в практику.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Прогноз и осложнения боррелиоза Лайма"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.4.2019