Африканский трипаносомоз: причины, клиника, лечение

а) Эпидемиология. Африканский трипаносомоз (Af-T), заболевание людей (сонная болезнь) и скота («нагана»), поражает до полумиллиона человек каждый год в средних широтах Африки, где обнаружен возбудитель. Без лечения частота летальных исходов 100%. Заболевание очень редко встречается в США.

б) Этиология и патогенез. Trypanosoma brucei, одноклеточный организм, попадает в кровь млекопитающих через укус самца или самки инфицированной кровососущей мухи цеце рода Glossina. К другим путям заражения, хоть и необычным, относятся трансплацентарная передача, переливание крови и половой контакт.

Мух цеце привлекают клубы пыли от движущихся объектов и животных, а также черный и синий цвета. Они наиболее активны ранним утром и в сумрачные часы. Заражаются трипомастиготами при проглатывании инфицированной крови.

Трипомастиготы имеют покрытую гликопротеином поверхность, которая защищает их от литических факторов в плазме человека. Кроме того, широкая антигенная вариабельность гликопротеина на поверхности паразита позволяет возбудителю ускользнуть от действия клеточного иммунитета. Этим объясняется чрезвычайная трудность разработки вакцины, нацеленной на трипаносомы.

в) Клиника. Африканский трипаносомоз представлен двумя отдельными формами. Западноафриканский или гамбийский трипаносомоз (GT) (возбудителем является Т. b. gambiense) является хроническим, преимущественно антропонозным заболеванием, распространенным в сельской местности на западе долины Рифт. Восточноафриканский или родезийский трипаносомоз (RT) (возбудителем является Т. b. rhodesiense) является острым смертельно опасным заболеванием (приводящим к смерти за несколько недель без лечения), поражающим в основном домашних/промысловых животных на востоке долины Рифт и в единичных случаях пастухов и туристов.

Географическое распространение западноафриканского и восточноафриканского трипаносомоза определяется зависимостью мухи цеце от воды (группа palpalis) и приспособленностью G. morsitans к саванне, соответственно. Это экологическое разделение, однако, не такое строгое, как было в прошлом, в Уганде две формы заболевания частично совпадают.

При РТ на месте укуса цеце развивается болезненный шанкр, который разрешается через 1-3 недели, не оставляя рубца. Он представляет собой ограниченный, упруго-эластичный, уплотненный, темно-красный узел размером 2-5 см, часто со струпом в центре. При GT, однако, первичным очагом является одиночный неспецифический узел, который часто принимают за укус насекомого или фолликулит.

После этого в развитии Af-T наблюдаются две стадии: (1) гемолитическая или ранняя стадия и (2) менингоэнцефалитная или поздняя стадия. 15 отличие от поздней стадии, при которой кожа не поражается, на ранней стадии могут отмечаться кожные изменения, которые чаще всего наблюдаются при RT и у пациентов со светлой кожей. Возможно, по этой причине о кожных очагах редко сообщается у уроженцев Африки.

Африканский трипаносомоз
Восточноафриканский трипаносомоз. Шанкр образован эритематозным узлом с пузырьком и изъязвлением по центру. Этот пациент получал сура-мин и выжил.

Гемолимфатическая стадия наступает через 3-10 дней после первоначального укуса, когда паразиты поступают в кровоток, вызывая неравномерные скачки температуры. Развиваются гепатоспленомегалия, конституциональные симптомы, нормоцитарная анемия, тромбоцитопения и зуд (особенно в престернальной области), что может быть связано с циркулирующими иммунными комплексами. Локальная лимфаденопатия прогрессирует в генерализованную форму практически у всех уроженцев Африки и примерно у половины пациентов-европейцев.

Поражение задних шейных лимфоузлов (признак Уинтерботтома) и надключичного лимфоузла (ЛУ) характерно только для GT. При RT заболевание протекает тяжелее, с выраженной паразитемией, миокардитом и, редко, фатальной диссеминированной внутрисосудистой коагулопатией. Через 6-8 недель после начала лихорадки примерно у половины светлокожих пациентов развиваются трепаниды, характерные высыпания в форме нечетко очерченных, бледных в центре, быстро исчезающих, кольцевидных, либо мишеневидных элементов, либо в виде неравномерно эритематозных, пятнистых, геморрагических, уртикарных или похожих на узловатую эритему очагов на туловище. Эти очаги могут быть вызваны реакцией гиперчувствительности типа III. С ними может ассоциироваться ощущение «мурашек по телу».

Высыпания то обостряются, то ослабевают в течение недель, сильнее проявляясь под воздействием холода, жары или пота. Может развиться безболезненная припухлость лица (придающая ему печальное выражение), а также отек кистей и стоп. К другим признакам относятся ихтиоз, акропарестезия, желтуха, петехии и генерализованное покраснение.

Для поздней стадии характерно поражение центральной нервной системы (ЦНС), которое при RT происходит спустя недели и месяцы после заражения, а при GT спустя месяцы и годы, и проявляется, когда паразиты пересекают гематоэнцефалический барьер. Развиваются сильные головные боли, затем следуют хронический менингоэнцефалит, сонливость, кома и летальный исход.

Запаздывающая, билатеральная, непропорционально сильная боль в ответ на резкое сдавливание мягких тканей, известная как глубокая запаздывающая гиперестезия Керанделя, характерно проявляется у пациентов-европейцев, но редко встречается у африканцев. У пациентов могут также развиться поведенческие отклонения, психоз и очаговые неврологические симптомы. Может последовать значительная потеря веса.

г) Диагностика африканского трипаносомоза. Диагноз ставится на основании обнаружения трипаносом в мазке крови, аспирате шанкра/лимфатического узла, лейкоцитарной пленке, костном мозге или цереброспинальной жидкости. При гистологическом исследовании в окраске по Гимзе в периваскулярном лимфоплазмоцитарном инфильтрате видны длинные тонкие трипаносомы. Ввиду антигенной вариабельности, серологические тесты не обладают чувствительностью и специфичностью. Форма заболевания чаще устанавливается по эпидемиологическим данным. Методом выбора является ПЦР, но его применение в Африке ограничено из-за высокой себестоимости. Разрабатываются новые диагностические методы.

Контроль заболеваемости в эндемичных областях имеет высокую экономическую выгоду и влечет за собой выявление случаев заболевания и лечение, ограничение популяции мухи цеце и наблюдение за людьми, находящимися в группе риска.

д) Лечение африканского трипаносомоза. Люмбальная пункция важна для дифференцировки между ранней и поздней стадиями заболевания, поскольку терапия будет существенно различаться. В настоящее время ВОЗ бесплатно предоставляет четыре зарегистрированных препарата. Сурамин и пентамидин являются препаратами выбора для ранней стадии RT и ранней стадии GT соответственно. Меларсопрол, мышьяковый препарат, является мощным трепаноцидом и способен излечить как RT, так и GT на всех стадиях; однако ввиду токсичности, главным образом для центральной нервной системы, его применение ограничено поздними стадиями обеих форм заболевания.

Цитостатик эфлорнитин может применяться только при GT. Опасения вызывают ВИЧ-положительные пациенты, у которых лечение RT может спровоцировать развитие СПИДа. К другим препаратам, которые могут применяться для терапии поздней стадии болезни, относятся нитрофуразон и дифторметилорнитин. Исследовалась эффективность комбинированной терапии всеми имеющимися лекарствами, и все испытания показали лучшие результаты, чем монотерапия. Следует отметить, что комбинированная терапия с применением меларсопрола приводит к тяжелым лекарственным реакциям. Исследование с участием нескольких стран проводилось для сравнения эффективности нифуртимокса (зарегистрированного для терапии болезни Чагаса) в сочетании с эфлорнитином и монотерапии эфлорнитином для лечения поздней стадии GT. При комбинированной терапии потребовалось меньше инфузий, продолжительность лечения была короче, а число побочных эффектов меньше.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Американский трипаносомоз (болезнь Магаса): причины, клиника, лечение"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.6.2019

Ваши замечания и вопросы: