Многие частные вопросы патологической физиологии митрального клапана при его стенозе были изложены в соответствующем разделе главы 2. Здесь целесообразно остановиться на диагностике извращенной гемодинамики, основанной на сопоставлении результатов нескольких методов исследования.

При одновременной записи кривых давления в левом предсердии и левом желудочке обнаруживается важный критерий — диастолический градиент давления между левым предсердием и желудочком. В нормальном сердце подобная разница давлений невелика. Диастолический градиент определяет быстроту опорожнения левого предсердия и находится в прямой зависимости от степени стеноза и объемной скорости кровотока через клапанное отверстие.

В отношении длительности диастолы существует обратная зависимость, а именно: чем продолжительнее диастола, тем больше к концу ее градиент уменьшается. По данным одних исследователей (Cordon с соавт., 1961), появление диастолического градиента в большинстве случаев свидетельствует о наличии митрального стеноза. В то же время другие авторы (Fox с соавт., 1957) наблюдали появление диастолического градиента при митральной недостаточности. Тем не менее, Gordon подчеркивает, что в случае установленной недостаточности нельзя быть уверенным в отсутствии митрального стеноза.

На величину диастолического градиента влияют многие факторы: объем и эластичность стенок левого предсердия, участие его в сердечных сокращениях или фибрилляция и главным образом— площадь митрального отверстия и подвижность створок клапана. Тем не менее, обнаружение диастолического градиента имеет существенное значение в подтверждении диагноза митрального стеноза.

При изучении соотношений среднего давления в левом предсердии и диастолического градиента выяснилось, что наиболее высокому давлению в левом предсердии не обязательно сопутствует высокий градиент, т. е. нет прямой зависимости между возрастанием среднего давления и диастолическим градиентом.

Значение диастолического атриовентрикулярного градиента особенно велико при изучении фаз сердечного цикла, которые подвергаются существенным изменениям при митральном стенозе. Поскольку давление в левом предсердии в период диастолы все время остается высоким, значительно сокращаются фазы изометрического сокращения и изометрического расслабления. Сокращение желудочка начинается в тот момент, когда митральный клапан еще остается открытым и наполнение полости желудочка продолжается, несмотря на то, что уже началось сокращение миокарда.

Этот период продолжается 0,02—0,04 секунды и зависит от высоты давления в левом предсердии. Когда давления в левом предсердии и желудочке выравниваются, митральный клапан закрывается и наступает фаза собственно изометрического сокращения, которая продолжается 0,02—0,05 секунды и значительно укорачивается при повышении давления в левом предсердии или понижении аортального давления. Запаздывание закрытия митрального клапана, отмеченное выше, объясняет хорошо известный клинический факт, что первый тон на верхушке сердца при митральном стенозе регистрируется позже, чем в норме.

Укорочение фазы изометрического расслабления происходит по той же причине, что и укорочение времени изометрического сокращения. При этом изометрическое расслабление продолжается 0,03 секунды и меньше (в норме 0,05—0,1 секунды).

Синхронная запись давления в левом предсердии и желудочке показывает, что время заполнения левого желудочка удлинено за счет запаздывания закрытия митрального клапана в самом начале систолы и более раннего открытия его в период диастолы. Указанное обстоятельство представляет собой важный компенсаторный фактор, который поддерживает достаточную сердечную производительность у больных с резкой степенью митрального стеноза, при тахикардии и мерцательной аритмии. Левое предсердие более полно опорожняется при длительных диастолических интервалах, т. е. при брадикардии, когда даже при значительном уменьшении митрального отверстия диастолическии градиент может исчезать полностью.

При чистом митральном стенозе диастолическое давление в левом желудочке, как правило, повышается до 8—10 мм рт. ст., а в отдельных случаях и больше. Это объясняется сопутствующими мышечными изменениями со стороны миокарда.

- Читать далее "Диастолический шум при митральном стенозе. Митральная недостаточность"